Vejledning til udredning og behandling af osteoporose er udarbejdet af en arbejdsgruppe under Dansk Knoglemedicinsk Selskab. Arbejdsgruppen har sammen med adskillige ad hoc-tilknyttede forfattere udarbejdet en række baggrundsartikler inden for emnerne: ætiologi, patologi, undersøgelsesmetoder, diagnostik og behandling af osteoporose. På baggrund af disse artikler har arbejdsgruppen i fællesskab udarbejdet vejledningen. Vejledningen er udformet som en oversigtsartikel om den aktuelle viden om osteoporose, kombineret med en praktisk vejledning i diagnostik og behandling af osteoporose.

Vejledningen har været i høring hos relevante speciale-selskaber og myndigheder. Dansk Knoglemedicinsk Selskab takker for de kommentarer og forslag til forbedringer, vi har modtaget i forbindelse med denne høring. Vi har brugt disse konstruktivt i færdiggørelsen af vejledningen.

Lars Rejnmark
Bo Abrahamsen
Charlotte Ejersted
Lars Hyldstrup
Jens-Erik Beck Jensen
Ole Rintek Madsen
Leif Mosekilde
Peter Schwarz
Peter Vestergaard
Bente Langdahl

Formål

Mulighederne for diagnostik og behandling af osteoporose er blevet væsentlig forbedrede over de seneste 10-15 år. Der er gode muligheder for diagnostik af osteoporose ved hjælp af DXA-undersøgelser af personer med risikofaktorer for fraktur i det meste af Danmark. Der er registreret 10 forskellige medicinske behandlinger af osteoporose i Danmark, og dermed er der gode muligheder for at skræddersy behandlingen til den enkelte patient. Den største evidens ligger forsat inden for behandling af postmenopausal osteoporose, men nyere studier har også dokumenteret effektive behandlinger af mandlig og steroidinduceret osteoporose samt osteoporose hos ældre over 80 år.

Det er Dansk Knoglemedicinsk Selskabs ønske, at vi med denne vejledning kan anspore til en mere aktiv indsats overfor særligt de patienter, der har stor risiko for nye frakturer. Det drejer sig primært om to store grupper af patienter. Patienter med tidligere lavenergifrakturer, herunder særligt hoftenærer frakturer og frakturer af columna, og patienter i længere varende glukokortikoidbehandling. For begge grupper gælder, at der er medicinske behandlinger, der kan halvere patienternes risiko for osteoporotiske frakturer. Vi ønsker også at tilskynde til folkeoplysningskampagner om osteoporose, da vi tror, at en øget viden om osteoporose hos befolkningen kan medvirke til, at flere af den ca. ½ million danskere, der lider af osteoporose, bliver diagnosticeret og i relevant omfang tilbydes behandling, end tilfældet er i dag.

Evidensniveau og anbefalingernes tyngde

I udarbejdelsen af vejledningen har DKMS vægtet grundlaget for anbefalingerne ud fra litteraturen på baggrund af det scoringssystem som er udarbejdet ved Oxford Centre for Evidence-based Medicin (1). Hvor det har været muligt, bygger evidensvurdering på systematiske metaanalyser. Såfremt der ikke foreligger systematiske metaanalyser, er evidensgraduering sket ud fra de enkeltstående undersøgelser. Der er ikke medtaget resultater fra subanalyser af randomiserede klinisk forsøg (RCT), hvis der i randomiseringen ikke er stratificeret for den population som indgår i subanalysen. Evidensniveauet bag anbefalingerne er således gradueret fra niveau I til IV:

Evidensniveau I: Metaanalyse/systematisk oversigt over randomiserede forsøg eller randomiserede kliniske forsøg.
Evidensniveau II: Kontrolleret, ikke-randomiseret forsøg.
Kohorteundersøgelse. Diagnostisk test.
Evidensniveau III: Case-kontrol-undersøgelse. Deskriptiv undersøgelse.
Evidensniveau IV: Mindre serie. Kasuistik. Traditionel lærebog. Traditionel oversigtsartikel. Ekspertvurdering.

Dokumentation

Denne vejledning er kortfattet. Hvis man ønsker en mere omfattende gennemgang af vejledningens enkelte punkter, henvises til en række baggrundsartikler, som behandler emnerne mere detaljeret, end det har været muligt i denne vejledning. Ligeledes kan dokumentationen for de anbefalinger vedr. udredning og behandling, som anføres i vejledningens sidste del, findes i disse baggrundsartikler.

Potentielle interessekonflikter

Iht. Lægemiddelstyrelsens vejledning om lægers og tandlægers pligt til at søge om tilladelse til at være tilknyttet en lægemiddelvirksomhed, har forfatterne til denne vejledning informeret Dansk Knoglemedicinsk Selskab om nedenstående mulige interessekonflikter pr. 26.11.08:

Lars Rejnmark: Ingen

Bo Abrahamsen: Konsulent for Novartis, Nycomed Danmark og Servier Danmark

Charlotte Ejersted: Ingen

Lars Hyldstrup: Forsker og konsulent for Amgen, Eli Lilly, Novartis, Novo Nordisk, Nycomed, Roche og Servier

Jens-Erik Beck Jensen: Forsker, konsulent og foredragsholder for Amgen, Eli Lilly, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Nycomed, Roche og Servier

Ole Rintek Madsen: Konsulent for Abbott og Eli Lilly

Leif Mosekilde: Ingen

Peter Schwarz: Forskningssamarbejde med Eli Lilly Danmark, Novartis Healthcare A/S; Amgen og Merck Sharp & Dohme

Peter Vestergaard: Investigator for Bayer Schering Pharma og Servier

Bente Langdahl: Investigator, konsulent og foredragsholder for Eli Lilly, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Nycomed, Pfizer, Roche, Amgen og Servier

Referenceliste

(1) Pedersen T, Gluud CN, Gotzsche PC, Matzen P, Wille-Jorgensen PA. Hvad er evidensbaseret medicin? Ugeskr Laeger. 2001;163:3769-72.  (Link til artiklen, PubMed)

Baggrundsartikel: Definition af osteoporose

Baggrundsartikel: Knoglevævets opbygning

Osteoporose er i de fleste tilfælde multifaktoriel betinget, hvor samspillet mellem arv og miljø har ført til en mindsket knogle­styrke.

Knoglevævets omsætning

Knoglevævet gennemgår fortløbende en fornyelsesproces, hvor gammelt knoglevæv erstattes af nyt. Fornyelsesprocessen foregår ved, at et område på knogleoverfladen resorberes af osteoklaster hvorefter knoglevævet gendannes af osteoblaster. Den samlede proces betegnes som en remodelleringscyklus. Denne er tidsmæssigt og rumligt koblet således, at knogleformation altid forudgås af knogleresorption. Den hyppighed hvormed der initieres nye områder som undergår remodelering, betegnes aktiveringsfrekvensen.

Remodelleringsrummet er en samlet betegnelse for den mængde af knoglevæv, som på et givet tidspunkt gennemgår en fornyelsesproces, dvs. knoglen er resorberet men endnu ikke gendannet. På et givet tidspunkt er 4-10% af den samlede knoglemasse ved at blive fornyet. Hvis aktiveringsfrekvensen stiger vil størrelsen af remodelleringsrummet øges, hvorved der opstår et reversibelt knogletab. Knogleremodelleringen kan endvidere føre til et irreversibelt knogletab som følge af enten en negativ remodelleringsbalance eller trabekulære perforationer.

Den maksimale knoglemasse (Peak Bone Mass, PBM) opnås i 20-30-års-alderen, hvorefter der sker et kontinuerligt knogletab resten af livet. Størrelsen af PBM er af betydning for den senere risiko for at udvikle osteoporose. Således kan ca. 50% af variationen i BMD hos ældre tilskrives variation i PBM (1;2). Både PBM og det efterfølgende aldersbetingede knogletab er betinget af såvel genetiske som miljømæssige faktorer. Genetiske faktorer er af relativ størst betydning (50-80%) for den interindividuelle forskel i PBM, mens miljømæssige faktorer har relativ størst betydning for det aldersbetingede knogletab (3).

Knoglestyrke

Knoglemassen er den væsentligste prædiktor af knoglernes brudstyrke (4;5). Således kan ca. 80% af en knogles brudstyrke direkte relateres til BMD, mens den resterende del kan forklares ud fra knoglevævets elasticitet, som afhænger af knoglevævets grundsubstans samt knoglevævets tredimensionale struktur, herunder knoglernes geometri.

Molekylærbiologiske mekanismer

I løbet af de seneste år er der gjort store fremskridt inden for den molekylærbiologiske forskning, hvilket bl.a. har ført til en uddybet forståelse af den parakrine regulering af knogleomsætningen. Særligt har opdagelsen af RANK-RANKL-OPG- og Wnt signaling-systemerne ført til en bedre forståelse af interaktionen mellem knogleceller. Det er sandsynligt, at der inden for en overskuelig årrække vil blive markedsført nye lægemidler, der tager udgangspunkt i disse signalsystemer (6).

Referenceliste

1.   Krall EA, Dawson-Hughes B. Heritable and life-style determinants of bone mineral density. J Bone Miner Res 1993; 8:1-9.

2.   Makovey J, Nguyen TV, Naganathan V, Wark JD, Sambrook PN. Genetic Effects on Bone Loss in Peri- and Postmenopausal Women: A Longitudinal Twin Study. Journal of Bone and Mineral Research 2007; 22:1773-1780.

3.   Pocock NA, Eisman JA, Hopper JL, Yeates MG, Sambrook PN, Eberl S. Genetic determinants of bone mass in adults. A twin study. J Clin Invest 1987; 80:706-710.

4.   Johnell O, Kanis JA, Oden A, Johansson H, De Laet C, Delmas P et al. Predictive value of BMD for hip and other fractures. J Bone Miner Res 2005; 20:1185-1194.

5.   Leslie WD, Tsang JF, Caetano PA, Lix LM, for the Manitoba Bone Density Program. Effectiveness of Bone Density Measurement for Predicting Osteoporotic Fractures in Clinical Practice. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism 2007; 92:77-81.

6.   Canalis E, Giustina A, Bilezikian JP. Mechanisms of Anabolic Therapies for Osteoporosis. N Engl J Med 2007; 357:905-916.

Ætiologisk opdeles osteoporose traditionelt i primær (idiopatisk) og sekundær osteoporose, hvor der ved den sekundære osteoporose kan identificeres en anden sygdom eller farmakologisk behandling som med stor sandsynlighed har været medvirkende til at en patient har udviklet osteoporose.

3.1. Primær osteoporose (Baggrundsartikel: Patogenese)

Lang hovedparten af tilfældene med osteoporose er uden nogen klar identificerbar årsag og klassificeres derfor som primær (idiopatisk) osteoporose. De fleste tilfælde af primær osteoporose optræder enten hos kvinder efter menopausen (postmenopausal osteoporose) eller hos ældre mænd og kvinder (senil osteoporose). Til primær osteoporose hører også en række mere sjældne tilstande af ukendt ætiologi: juvenil- og adult-idiopatisk samt graviditetsrelateret osteoporose.

3.1.1. Senil osteoporose

Efter opnåelse af PBM er der balance i knogleremodelleringen de efterfølgende ca. 10 år, dvs. at der ved knogleformationen gendannes samme mængde knogle, som der er fjernet ved knogleresorptionen. Herefter bliver balancen hos både mænd og kvinder negativ, hvor knogleresorptionen overstiger formationen. Tillige stiger plasmakoncentrationen af parathyreoideahormon (PTH) med alderen, hvorved aktiveringsfrekvensen øges. Årsagen er en med alderen mindsket intestinal kalciumabsorption i kombination med et øget renalt kalciumtab og en mindsket kutan vitamin-D-syntese. Som følge heraf opstår der et aldersbetinget irreversibelt knogletab, som udgør 0,5-1% af PBM per år (1). Hos mænd er konsekvenserne af det aldersbetingede knogletab mindre udtalt end hos kvinder, da PBM hos mænd i gennemsnit er ca. 25% højere end hos kvinder. Tillige har mænd – i modsætning til postmenopausale kvinder – ikke et abrupt bortfald af den endogene kønshormonsyntese, hvorfor midaldrende mænd ikke gennemgår et accelereret knogletab i lighed med det, der ses hos perimenopausale kvinder.

3.1.2. Postmenopausal osteoporose

Østrogen hæmmer bl.a. rekrutteringen og aktiviteten af osteoklaster. Ved menopausen fører østrogenbortfaldet til en øget knogleomsætning (aktiveringsfrekvens) og en øget osteoklastisk resorptionsdybde, hvilket resulterer i et accelereret knogletab. Knogletabet er størst i årene umiddelbart postmenopausalt (2-6% pr. år i columna). Det postmenopausale knogletab udgør ca. 50% af det samlede knogletab efter 30-års-alderen. Nogle år efter menopausen vender knogletabet tilbage til et niveau på 0,5-1% pr. år (1).

3.2. Sekundær osteoporose (Baggrundsartikel: Sekundær osteoporose)

Ved sekundær osteoporose er der en kendt årsag til, at sygdommen er opstået (2;3). Hos kvinder med osteoporose kan ca. ¹/₃ af tilfældene – og hos mænd med osteoporose kan ca. ²/₃ af tilfældene – tilskrives sekundær osteoporose (3). Sygdomme og tilstande som er associeret med en øget forekomst af osteoporose og frakturer er anført i tabel 1a.

En lang række ydre og indre faktorer er af patogenetisk betydning for udviklingen af sekundær osteoporose, herunder:

Ydre faktorer:
– Ændret belastning: Nedsat belastning som f.eks. immobilisation fører til tab af knoglemineral. Det er altovervejende neurologiske sygdomme, såsom apoplexia cerebri, rygmarvsskade, muskelsvind, dissemineret sklerose, der her spiller en rolle.
– Fejlernæring: Mangel på indtag af vigtige næringsstoffer. Især kalcium og D-vitamin er af betydning. Udtalt mangel ses ved f.eks. nedsat fødeindtag som ved anorexia nervosa.
– Påvirkning af farmaka og toksiner: Tobaksrøg, større mængder alkohol og visse medikamina, herunder især glukokortikoider er af betydning.

Indre faktorer:
– Malabsorption: Manglende absorption af næringsstoffer, som det ses ved ventrikelresektioner og gastrointestinale lidelser.
– Ændret hormon- eller cytokinniveau: Knoglevævet påvirkes ved en række sygdomme med ændret endogen hormonsyntese (f.eks. Mb. Cushing) eller ændret cytokinniveau (f.eks. rheumatoid arthritis).

Ofte er der tale om kombinationer af faktorer. F.eks. er der ved rheumatoid arthritis en øget produktion af inflammatoriske cytokiner, der kan nedsætte BMD. Samtidig er der smerter, der kan føre til immobilisation og dermed et øget tab af knoglemineral. Tillige behandles patienter med rheumatoid arthritis ofte med glukokortikoider, der yderligere kan øge tabet af knoglemineral.

3.2.1 Lægemidler med sekundære effekter på knoglevævet (Baggrundsartikel: Lægemidler og osteoporose)

Foruden glukokortikoider har en række andre lægemidler sideeffekter, som påvirker skelettet. F.eks. fører medikamentelt induceret hypogonadisme hos både mænd og kvinder til osteoporose. Som følge heraf kan f.eks. kvinder i behandling med aromatasehæmmere opnå enkelttilskud til osteoporosebehandling ved T-score ≤ -2,5.

Epidemiologiske studier har vist, at behandling med nogle typer af lægemidler øger, mens andre midler mindsker frakturrisikoen (Tabel 1b). Ved valg mellem i øvrigt ligeværdige lægemidler bør der ordineres et middel, som ikke er associeret med en øget risiko for fraktur. Yderligere undersøgelser er påkrævet, før det kan afgøres, om behandling med de lægemidler, som er associeret med en øget frakturrisiko, skal betragtes som en risikofaktor for osteoporose – og dermed indicere egentlig udredning og evt. behandling for osteoporose (4).

Referenceliste

1.   Riggs BL, Khosla S, Melton LJ, III. Sex Steroids and the Construction and Conservation of the Adult Skeleton. Endocr Rev 2002; 23:279-302.

2.   Vestergaard P. Fracture risk secondary to disease [Thesis]. Aarhus: Fællestrykkeriet for Sundhedsvidenskab; 2003.

3.   Stein E, Shane E. Secondary osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32:115-34, vii.

4.   Nielsen LR, Vestergaard P, Mosekilde L. [Drugs with side effects affecting calcium homeostasis, bone metabolism and risk of fractures]. Ugeskr Laeger 2005; 167:1026-1030.

Tabel 1a. Sygdomme og tilstande som er associeret med en øget forekomst af osteoporose og frakturer. Tilstande, der jf. Lægemiddelstyrelsens kriterier kan udløse enkelttilskud til behandling med antiresorptive lægemidler er understreget *⁾.

Tabel 1b: Lægemidler som i epidemiologiske studier er vist at påvirke risikoen for fraktur. Når det er muligt bør der vælges behandling med et middel som ikke er associeret med en øget frakturrisikoen. Glukokortikoider er omtalt i særskilt afsnit 11.

Baggrundsartikel: Epidemiologi

Bedømt ud fra WHO’s definition af osteoporose (T-score ≤ -2,5) har 500.000-600.000 danskere ældre end 50 år osteoporose. Forekomsten af knoglebrud er stærkt afhængig af køn og alder og stiger skarpt efter 50-60-års-alderen. De tre hyppigste osteoporoserelaterede frakturer har forskellig alderskorrigeret incidens, således at de håndledsnære frakturer tiltager markant fra ca. 55-års-alderen, rygsammenfaldene fra 65-års-alderen og de hoftenære frakturer fra 75-års-alderen. Til de osteoporotiske frakturer bør også regnes lavenergifrakturer i proksimale humerus, pelvis og ankelregionen og formentlig brud på patella, distale olecranon og distale humerus (1).

I Danmark er der årligt omkring 10.000 hoftenære frak­turer, 7.000 frakturer i distale underarm og 2.000 kompres­sionsfrakturer i ryggen, som kan tilskrives osteoporose (2).
Antal­let af kompressionsfrakturer i columna er formentligt betydeligt større, da en andel af dem medfører få, slet ingen eller så ukarakteristiske symptomer, at de forbliver udiagnosticerede (3).

Antallet af danskere over 60 år vil stige med 50% over de næste 25 år. Ved en uændret indsats på osteoporoseområdet vil det betyde en stigning på 85% i antallet af hoftebrud.

I takt med at der over de seneste år er udviklet lægemidler til behandling af osteoporose, er fokus på sygdommen øget. Imidlertid er osteoporose fortsat en både overset og underbehandlet sygdom (2). Tal fra Lægemiddelstyrelsen viser, at i 2006 var der blot ca. 66.000 personer, som indløste én recept på et af de lægemidler, som anvendes til behandling af osteoporose.

4.1. Risikofaktorer for fraktur (Baggrundsartikel: Absolut frakturrisiko og tilskudsregler)

En lang række forhold er vist at øge risikoen for osteoporose. Tabel 1c viser en liste med de risikofaktorer, som jf. Lægemiddelstyrelsens regler berettiger til enkelttilskud til behandling med lægemidler mod osteoporose. De fleste af risikofaktorerne øger risikoen for fraktur ved at mindske knoglemassen. Tillige er det for flere af risikofaktorernes vist, at de – efter korrektion for evt. effekter på BMD – i sig selv øger risikoen for fraktur. Det gælder bl.a. risikofaktorer som arvelig disposition, høj alder, tidligere lavenergifraktur, abnorm tidlig menopause (< 45 år), rygning, alkoholoverforbrug og øget faldtendens (4-9).

Tabel 1c. Risikofaktorer for fraktur. Hvis der tillige med én eller flere risikofaktorer foreligger en T-score ≤ -2,5, anbefales det, at der iværksættes behandling med antiresporptive lægemidler.

REFERENCELISTE

1.   McLellan AR, Gallacher SJ, Fraser M, McQuillian C. The fracture liaison service: success of a program for the evaluation and management of patients with osteoporotic fracture. Osteoporos Int 2003; 14:1028-1034.

2.   Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Osteoporosis is markedly underdiagnosed: a nationwide study from Denmark. Osteoporos Int 2005; 16:134-141.

3.   Cummings SR, Kelsey JL, Nevitt MC, O’Dowd KJ. Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures. Epidemiol Rev 1985; 7:178-208.

4.   Taylor BC, Schreiner PJ, Stone KL, Fink HA, Cummings SR, Nevitt MC et al. Long-term prediction of incident hip fracture risk in elderly white women: study of osteoporotic fractures. J Am Geriatr Soc 2004; 52:1479-1486.

5.   van der KM, de Laet CE, McCloskey EV, Johnell O, Kanis JA, Hofman A et al. Risk factors for incident vertebral fractures in men and women: the Rotterdam Study. J Bone Miner Res 2004; 19:1172-1180.

6.   Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, De Laet C, Eisman JA et al. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005; 16:155-162.

7.   Vestergaard P, Mosekilde L. Fracture risk associated with smoking: a meta-analysis. J Intern Med 2003; 254:572-583.

8.   Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Johansson H, Oden A, Delmas P et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004; 35:375-382.

9.   Kanis JA, Johansson H, Johnell O, Oden A, De Laet C, Eisman JA et al. Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporos Int 2005; 16:737-742.

Baggrundsartikel: Undersøgelsesmetoder

Dual X-ray Absorptiometry (DXA)-scanning og røntgen af columna thoracolumbalis regnes for guldstandarder ved undersøgelse for osteoporose. Blodprøver anvendes differentialdiagnostisk mhp. udredning af sekundære årsager til osteoporose.

5.1. Osteodensitometri (DXA-scanning)

Ved en DXA-scanning måles, i hvor stort omfang røntgenstråler afsvækkes under deres passage gennem knoglevævet, hvorved knoglens mineraltæthed (Bone Mineral Density, gram/cm² BMD), kan estimeres.

5.1.1. T-score

Måleresultatet anføres som en T-score, der angiver, hvor mange standarddeviationsenheder (SD) BMD-målingen afviger fra middelværdien hos yngre normalpersoner (peak bone mass) af samme køn.

I henhold til WHO’s definition er en T-score ≤ -2,5 diagnostisk for osteoporose hos postmenopausale kvinder. En tilsvarende tærskelværdi kan anvendes for mænd ældre end 50 år (Tabel 2).

5.1.2. Valg af målested

I klinisk sammenhæng anbefales det at anvende BMD-målinger i columna lumbalis og proksimale femur til diagnostik af osteoporose og til kontrol af behandlingseffekt.

– I columna beregnes T-score ud fra det gennemsnitlige BMD i lændehvirvlerne.

– I proksimale femur anbefales det at T-score beregnes ud fra BMD-målinger i områderne »total hip« eller alternativt »femoral neck«.

5.1.3. T-score som prædiktor for frakturrisiko

BMD er en væsentlig determinant for knoglernes brudstyrke. For hver gang BMD mindskes med 1 SD (sv.t. 1 T-score), øges risikoen for fraktur med en faktor 2,3-2,6 på det sted, hvor scanningen er udført (dvs. i ryg eller hofteregionen) og med ca. en faktor 1,5 på andre steder i skelettet (1).

5.1.4. Fejlkilder ved DXA-scanning

For at minimere mulige fejlkilder bør DXA-scanninger kun udføres at veluddannet personale. Mulige fejlkilder omfatter:

– Forkert lejring af patienten under scanningen: Kan føre til fejlagtige resultater.

– Falsk forhøjede BMD-værdier: Forekommer ved metalimplantater, kalcifikationer i aorta eller degenerative ryglidelser, herunder spondylartrose, osteofytdannelser, skoliose og vertebrale frakturer (2).  Ved mistanke om patologiske processer i ryggen bør der foretages en regelret røntgenundersøgelse eller MR-scanning.

– Forkert referencepopulation: Ved beregning af T-score er det af stor betydning, at der anvendes en referencepopulation, som er repræsentativ for pågældende patient.

5.1.5. Gentagne DXA-scanninger

For at undgå akkuratessefejl er det vigtigt at gentagne scanninger om muligt udføres på den samme scanner. Et resultat fra én scanner kan ikke umiddelbart sammenlignes med resultatet fra en anden scanner.

– Least significant change (LSC): For at en ændring i BMD kan anses for at være af signifikant betydning, skal den være på ca. 3% i columna lumbalis, på ca. 5% i »total hip« og på ca. 7% i »femoral neck«.

– Tidsinterval mellem gentagne scanninger: Da knoglevævet omsættes relativt langsomt, bør en DXA-scanning – i de fleste tilfælde – først gentages efter 2-3 år, for at man med rimelighed kan forvente, at der evt. er opstået signifikante ændringer (3). I nogle situationer kan tidsintervallet mellem 2 scanninger øges yderligere (Tabel 3). Dog kan der være grund til at fremskynde en kontrolscanning, hvis der fremkommer nye risikofaktorer. Patienter i systemisk behandling med glukokortikoid bør evt. kontrolleres hyppigere afhængig af individuel vurdering.

5.1.6. Strålebelastning

Strålebelastningen ved en DXA-scanning er beskeden. Ved en DXA-scanning af lændecolumna og hofteregionen er den samlede stråledosis typisk betydelig mindre end ved en røntgenundersøgelse af thorax (4).

5.2. Røntgenundersøgelse af columna thoracolumbalis

Visualisering af hvirvelcorpora er ofte indiceret ved udredning for osteoporose mhp. diagnostik af kompressionsfrakturer (Tabel 4) (5). En røntgenundersøgelse kan tillige afklare, om der er spondylose eller fokale forandringer i knoglevævet. Ved mistanke om metastaser, spinal stenose mv. anbefales det dog at udføre en MR-scanning.  Pga. strålebelastningen bør en røntgenundersøgelse af columna ikke gentages med et fast tidsinterval (som det er tilfældet for DXA-scanninger). Et nyt røntgenbillede er kun indiceret i de tilfælde, hvor en mulig nytilkommen ændring må formodes at have terapeutiske konsekvenser.

5.2.1. Vertebral Fracture Assessment (VFA)

VFA er en DXA-baseret teknik, hvor der måles lateralt over columna, hvorved der fremkommer et billede svarende til et lateralt røntgenbillede af columna thoracolumbalis. Ved VFA er det muligt at måle højden af hvirvlerne og dermed estimere, om der er kompressioner af hvirvlerne. Billedkvaliteten er ikke på højde med et røntgenbillede, men fordelen er, at undersøgelsen kan foretages samtidigt med DXA-scanningen tillige med, at stråledosis (0,003 mSv) er langt mindre end svarende til et traditionelt røntgenbillede (0,600 mSv). Oplagte sammenfald kan umiddelbart diagnosticeres, og et røntgenbillede spares. I tvivltilfælde må der suppleres med et regulært røntgenbillede.

5.2.2. Beskrivelse af kompressionsfrakturer

Ved tegn på hvirvelkompression bør graden af sammenfaldet kvantiteres. Ved kileformede sammenfald anføres den procentvise mindskning af den anteriore hvirvelhøjde i forhold til posteriore højde. Ved en bikonkav fraktur eller hvis en hvirvel er komprimeret både anteriort og posteriort, bør graden af sammenfald anføres i procent af en ovenfor eller underliggende normal nabohvirvel. Det gælder for alle typer af sammenfald, at højdereduktionen skal være mindst 20% for at være diagnostisk for en fraktur. For at opnå tilskud til knogleanabol behandling skal sammenfaldet være på mindst 25% (Afsnit 9.4).

5.2.3. Halisterese

Halisterese er et udtryk for svind af kalcium i knoglerne (en tynd knoglestruktur) og er ofte et udtryk for osteoporose. Patienter med halisterese bør derfor udredes for osteoporose med en DXA-scanning (Evidensniveau IV). Fravær af halisterese udelukker dog ikke, at en patient har osteoporose. Der kan foreligge et tab af knoglemineral på op mod 30%, uden at det med sikkerhed lader sig detektere på en konventionel røntgenoptagelse.

5.3. Andre undersøgelsesmetoder

I forskningsmæssig sammenhæng anvendes en lang række supplerende metoder, herunder biokemiske knoglemarkører, DXA-scanning af andre regioner end ryg og proksimale femur (f.eks. distale underarm eller »whole body«), kvantitativ ultralydscanning af calcaneus, bestemmelse af hoftegeometri, kvantitativ CT-scanning (QCT), digital røntgenradiogrammetri (DXR), mv. Undersøgelsernes evne til at prædiktere risiko for fraktur og behandlingsrespons er kun dokumenteret i begrænset omfang. Det kan derfor ikke anbefales at anvende metoderne i daglig rutine.

Tabel 2: Tolkning af T-score i ryg eller hofte baseret på måling af BMD ved DXA-scanning

Tabel 3: Anbefalet tidsinterval inden gentagelse af en DXA-scanning hos patienter med en konstant risikoprofil. Hvis der fremkommer nye risikofaktorer, kan det overvejes at fremskynde kontrolscanningen

Tabel 4. Indikation for røntgenundersøgelse af columna thoracolumbalis mhp. diagnostik af kompressionsfraktur.

1.   Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312:1254-1259.

2.   Blake GM, Fogelman I. The role of DXA bone density scans in the diagnosis and treatment of osteoporosis. Postgrad Med J 2007; 83:509-517.

3.   Abrahamsen B, Nissen N, Hermann AP, Hansen B, Barenholdt O, Vestergaard P et al. When should densitometry be repeated in healthy peri- and postmenopausal women: the Danish osteoporosis prevention study. J Bone Miner Res 2002; 17:2061-2067.

4.   Baim S, Wilson CR, Lewiecki EM, Luckey MM, Downs J, Lentle BC. Precision Assessment and Radiation Safety for Dual-Energy X-Ray Absorptiometry: Position Paper of the International Society for Clinical Densitometry. Journal of Clinical Densitometry 2005; 8:371-378.

5.   Vokes T, Bachman D, Baim S, Binkley N, Broy S, Ferrar L et al. Vertebral Fracture Assessment: The 2005 ISCD Official Positions. Journal of Clinical Densitometry 2006; 9:37-46.

Baggrundsartikel: Praktisk diagnostik

En mistanke om tilstedeværelse af osteoporose afklares ud fra patientens anamnese og en objektiv undersøgelse. En patient med en lavenergifraktur af columna eller hofte har definitorisk osteoporose og bør udredes nærmere som anført nedenfor. Patienter med lavenergifrakturer på andre lokalisationer typisk for osteoporose eller uden frakturanamnese men med risikofaktorer for fraktur (Tabel 1c) bør udredes på lignende vis. Primært foretages en DXA-scanning, som, hvis denne viser osteoporose, suppleres med blodprøver, og i udvalgte tilfælde med røntgen/VFA med henblik på at afsløre evt. kompres­sionsfrakturer i columna.

6.1. Anamnese og objektiv undersøgelse

Tilstedeværelse af risikofaktorer afklares ud fra patientens anamnese og en objektiv undersøgelse (Tabel 5). I den objektive undersøgelse vægtes særligt patientens motoriske funktion (faldtendens?), og hvorvidt der er forandringer i ryggen, som kan være forenelige med kompressionsfrakturer (kyfose, costa-crista-afstand > 2 fingersbredder, dokumenteret højdereduktion på mere end 2 cm mv.). Tillige er det vigtigt at afklare, hvorvidt der kan foreligge sekundære årsager til osteoporose, herunder i særdeleshed malign sygdom.

6.2. Indikation for DXA-scannning

Det anbefales at udføre DXA-scanning hos patienter med lavenergifraktur eller med én eller flere risikofaktorer for fraktur (Tabel 1c). Det bemærkes, at hovedparten af risikofaktorerne gælder for både mænd og kvinder.

6.3. Blodprøver

Det anbefales, at der foretages analyser som anført i Tabel 6  – dette særligt m.h.p. at udelukke sekundære årsager til osteoporose (Afsnit 3.2). Afhængig af patientens sygehistorie suppleres med relevant udredning for f.eks. malabsorption, coeliaki, rheumatoid arthritis mv.

6.4. Undersøgelse af columna thoracolumbalis og bækken

Tabel 4 viser indikationer for henvisning af patienter til undersøgelse for kompressionsfrakturer. Undersøgelsen udføres enten ved en regelret røntgenoptagelse eller, hvis det er teknisk muligt, ved VFA samtidigt med DXA-scanningen (Afsnit 5.2). Hos patienter med lavt siddende lænderygsmerter, men uden kompressionsfrakturer i columna, må det overvejes at undersøge for bækkenfraktur. Primært foretages røntgen af bækken evt. efterfulgt af CT-scanning og/eller knoglescintigrafi (1;2).

6.5. Yderligere udredning

I særlige tilfælde kan der ud fra patientens anamnese, de objektive fund og undersøgelsesresultater være grund til at supplere udredningen med knoglebiopsi og/eller genetisk screening m.h.p. specielle knoglesygdomme eller hudbiopsi med henblik på osteogenesis imperfecta mv.

Tabel 5. Forhold som bør afdækkes gennem anamnese og objektiv undersøgelse af patienter med mulig osteoporosea. Hvis der kan svares ja til et eller flere af spørgsmålene, bør patienter henvises til en DXA-scanning.

a) Anamnesen bør tillige suppleres med oplysninger om indtag af mælkeprodukter og kosttilskud med kalk og D-vitamin – m.h.p. non-farmakologisk livsstilsintervention (se Afsnit 8).

b) Ved symptomer fra ryggen bør der primært undersøges for kompressionsfrakturer (Tabel 4) – og ved tegn herpå henvises til røntgen af columna thoracolumbalis.

Tabel 6. Blodprøveanalyser ved udredning for osteoporose.

 Referenceliste

1.   Peh WC, Khong PL, Yin Y, Ho WY, Evans NS, Gilula LA et al. Imaging of pelvic insufficiency fractures. Radiographics 1996; 16:335-348.

2.   Weber M, Hasler P, Gerber H. Insufficiency fractures of the sacrum. Twenty cases and review of the literature. Spine 1993; 18:2507-2512.

Non-farmakologiske og farmakologiske behandlingsmuligheder er anført i afsnit 8 og afsnit 9. Kapitel 10 indeholder en praktisk behandlingsvejledning.

Formålet med non-farmakologisk og farmakologisk behandling af osteoporose er at reducere risikoen for fraktur. Flere behandlingsregimer virker helt eller delvist ved at øge BMD. Selvom BMD er en væsentlig prædiktor for risikoen for fraktur, er også andre forhold af væsentlig betydning (Afsnit 2.2). Ved behandling af osteoporose er BMD derfor et surrogatmål, og ændringer i BMD er ikke i sig selv et mål for behandlingen. Både non-farmakologisk og farmakologisk behandling kan reducere risikoen for fraktur.

Non-farmakologisk frakturprofylakse bygger på livsstilsintervention i form af en hensigtsmæssig kostsammensætning, kosttilskud, øget fysisk aktivitet, faldforebyggelse, rygeafvænning og kun et moderat alkoholforbrug. Tillige er det vigtigt, at andre sygdomme (Tabel 1a) behandles optimalt for at mindske risikoen for behandlingskrævende osteoporose, herunder at der ved behandling af andre sygdomme sigtes mod at vælge lægemidler, som ikke er associeret med en øget risiko for fraktur (Tabel 1b). Den non-farmakologiske intervention kan i stor udstrækning appliceres på populationsniveau – som primær frakturprofylakse – uden forudgående individuel risikovurdering, hvorved den overordnede forekomst af frakturer kan mindskes.

8.1. Kalcium og D-vitamin (Baggrundsartikel: Kalcium og D-vitamin)

Mindre end halvdelen af den voksne danske befolkning har et kalciumindtag, som svarer til de nordiske anbefalinger på 800 mg/dag og endnu færre indtager D-vitamin i anbefalet mængde (7,5-10 mikrogram/dag). Mangel på D-vitamin er udbredt, i vinterhalvåret har ca. 40 % af alle raske voksne danskere vitamin D-insufficiens defineret som et P-25OHD < 50 nmol/l (1). Det er veldokumenteret, at såvel et lavt kalciumindtag, som mangel på D-vitamin øger risikoen for fraktur. I en systematisk oversigt baseret på en meta-analyse af 17 randomiserede placebokontrollerede studier blev det fundet at tilskud med kalcium og D-vitamin reducerede risikoen for fraktur med 12% (RR 0,88; 95% KI 0,83–0,95; p=0,0004) hos både mænd og kvinder ældre end 50 år (Evidensniveau I) (2). Effekten var endnu større, hvis det daglige indtag af kalcium var habituelt lavt (< 700 mg), ved en god komplians og hos personer ældre end 70 år. Tillige blev der påvist en dosisafhængig effekt – således var et dagligt tilskud > 800 IE (20 mikrogram) D-vitamin i kombination med et kalciumtilskud på > 1.200 mg signifikant bedre end lavere doseringer (3). Foruden at mindske risikoen for fraktur tyder flere nyligt publicerede studier på, at tilskud af kalcium og D-vitamin har en generel positiv effekt på folkesundheden, herunder forlænget levetid og reduceret risiko for cancersygdom og en lang række kroniske sygdomme (4-6).

Faktaboks 4. Anbefalinger for tilskud med kalcium og D-vitamin

Bivirkninger

Brug af kalcium-karbonat kan give tendens til obstipation. Dette kan afhjælpes ved øget fysisk aktivitet og øget væskeindtagelse. I nogle tilfælde kan skift til kalcium-citrat eller –citratmaleat eller samtidig brug af milde laksantia muligvis mindske generne. Kalciumtilskud kan øge risikoen for nyresten (7). I sjældne tilfælde kan der forekomme hyperkalcæmi.

Tilskud med D-vitamin er vidtgående ugiftigt i doser på op til 2.000-4.000 IE (50-100 mikrogram) per dag.

Anbefalinger

Størrelsen af et dagligt kalciumtilskud bør tilpasses det habituelle indtag af kalcium gennem kosten. Kostens indhold af kalcium kan let beregnes som anført i Tabel 7. Da den intestinale kalciumabsorption falder med alderen bør ældre individer have et større tilskud end unge, dog er et dagligt indtag større end ca. 2 gram angiveligt uden effekt. Faktaboks 4 viser anbefalinger for dagligt tilskud med kalcium og D-vitamin

(Evidensniveau IV).

8.2. Fald og faldforebyggelse (Baggrundsartikel: Non-farmakologisk behandling)

Hver tredje ældre over 65 år og hver anden ældre over 80 år falder mindst én gang årligt. 15-20% af fald blandt ældre resulterer i behandlingskrævende skader, heraf halvdelen frakturer, hvoraf særlig hoftefrakturer medfører mange indlæggelsesdage (8). Hos den enkelte patient er der hyppigt flere samtidige risikofaktorer for fald. To nyere studier har vist effekt af multifaktoriel forebyggelse og intervention målrettet mod faldpatienter (8;9). Sundhedsstyrelsen har nyligt udgivet en rapport om initiativer til forebyggelse af fald (10). Selvom der mangler evidens for den frakturreducerende effekt af faldprofylakse, må det anses for sandsynligt, at interventioner, som reducerer antallet af fald, også mindsker forekomsten af frakturer.

Anbefalinger

Faldforebyggende foranstaltninger bør iværksættes hos ældre med øget risiko for fald

(Evidensniveau IV).

8.3. Immobilisation vs. fysisk aktivitet (Baggrundsartikel: Non-farmakologisk behandling)

Fysisk aktivitet er vigtigt livet igennem. Immobilisation fører til et betydeligt tab af knoglemineral, som kan andrage op til 1% per uge i trabekulært knoglevæv – et svind af denne størrelse svarer til det årlige fald i knoglemassen hos »aktive« mennesker (11). Tillige mindskes muskelmassen ved fysisk inaktivitet, hvorved risikoen for fald øges (12).

Prospektive interventionsstudier har vist, at fysisk træning forbedrer muskelstyrken, balancen og koordinationsevnen, selv hos ældre (13). I meta-analyser er der påvist positive effekter af både gangtræning og vægtbærende træning på BMD i lændecolumna og hofteregionen (14;15). Træningstyper, der bedst stimulerer knogleformationen, synes at være høj spidsbelastning, træning med stødvis påvirkning af skelettet og »uvant træning«, som påvirker knogler og muskler på en anden måde end vanlige aktiviteter. Dog bør en træningsform med stødvise påvirkninger frarådes patienter med sammenfald i columna pga. risiko for yderligere frakturer. Endvidere må overdreven fysisk træning frarådes, da det kan føre til hypogonadisme.

Kohortestudier har vist, at fysisk aktivitet er forbundet med en mindsket risiko for fraktur (16;17). Dette gælder såvel egentlig træning som graden af det daglige aktivitetsniveau.
I en dansk nested case-kontrol-undersøgelse er det således vist, at mænd og kvinder som er moderat fysisk aktive 2-4 timer om ugen, har ca. 25% mindre risiko for at pådrage sig en hoftenær fraktur i forhold til inaktive personer, hvorimod et højere fysisk aktivitetsniveau ikke er forbundet med nogen yderligere risikoreduktion. Studiet viste tillige, at en reduktion i graden af det fysisk aktivitetsniveau er forbundet med en øget frakturrisiko (16). Der foreligger ikke data fra randomiserede, kontrollerede studie af fysisk træning med fraktur som endepunkt.

Anbefalinger

Fysisk aktivitet 2-4 timer om uge bør tilrådes i frakturprofylaktisk øjemed

(Evidensniveau II).

8.4. Hoftebeskyttere (Baggrundsartikel: Non-farmakologisk behandling)

Hoftebeskytter blev introduceret i 1993, efter at et dansk studie på plejehjemsbeboere havde vist en højsignifikant reduktion i antallet af hoftenære frakturer (18). Efterfølgende studier har imidlertid vist divergerende resultater. I en meta-analyse, som vurderede effekten ud fra studier, hvor deltagerne blev individuelt randomiseret til +/- brug af hoftebeskyttere, kunne der ikke påvises en reduceret frakturrisiko (19). Analysen viste dog en mulig frakturbeskyttende effekt, hvis hoftebeskyttere bruges systematisk på plejehjem og institutioner med beboere, som har en høj frakturrisiko (19).

Anbefalinger

Hoftebeskyttere kan anbefales til beboere på plejehjem og institutioner med høj frakturrisiko, men der er ikke evidens for hoftebeskyttere som frakturprofylakse til hjemmeboende ældre.

(Evidensniveau I).

8.5. Øvrig livsstilsintervention

Det er veldokumenteret, at rygning mindsker BMD og øger risikoen for fraktur, ligesom det er dokumenteret at rygeophør reducerer risiko for fraktur (Evidensniveau II) (20;21). I mange kohorte- og case-kontrol-undersøgelser er et dagligt alkoholindtag på 1-2 genstande vist at mindske risikoen for både fald og fraktur, hvorimod et større alkoholforbrug øger frakturrisikoen (22). Undervisning og øget indsigt i egen sygdom må tilskyndes.

Anbefalinger

Der må tilskyndes til rygeafvænning. Et alkoholindtag på mere end 1-2 genstande om dagen må frarådes

(Evidens­-­niveau II).

Tabel 7. Estimering af dagligt kalkindtag fra kosten – ud fra 3 simple spørgsmål.

Beregning af dagligt kalkindtag er

Calcium (mg/døgn) = 350 + (150 × »mælk«) + (200 × »ostemadder«) + (250 × »mælkemad«).

Referenceliste

1.   Mosekilde L, Nielsen LR, Larsen ER, Moosgaard B, Heickendorff L. [Vitamin D deficiency. Definition and prevalence in Denmark]. Ugeskr Laeger 2005; 167:29-33.

2.   Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. The Lancet 370:657-666.

3.   Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. The Lancet 370:657-666.

4.   Lappe JM, Travers-Gustafson D, Davies KM, Recker RR, Heaney RP. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial. American Journal of Clinical Nutrition 2007; 85:1586-1591.

5.   Autier P, Gandini S. Vitamin D Supplementation and Total Mortality: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med 2007; 167:1730-1737.

6.   Holick MF. Vitamin D Deficiency. N Engl J Med 2007; 357:266-281.

7.   Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006; 354:669-683.

8.   Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD000340.

9.   Close JC, Hooper R, Glucksman E, Jackson SH, SWIFT CG. Predictors of falls in a high risk population: results from the prevention of falls in the elderly trial (PROFET). Emerg Med J 2003; 20:421-425.

10.   Sundhedsstyrelsen. Faldpatienter i den kliniske hverdag – rådgivning fra Sundhedsstyrelsen. København: Sundhedsstyrelsen; 2006.

11.   Mazess RB, Whedon GD. Immobilization and bone. Calcif Tissue Int 1983; 35:265-267.

12.   Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1986; 34:119-126.

13.   Schwarz P. Physical activity and bone strength. Scand J Med Sci Sports 2004; 14:1.

14.   Palombaro KM. Effects of walking-only interventions on bone mineral density at various skeletal sites: a meta-analysis. J Geriatr Phys Ther 2005; 28:102-107.

15. Martyn-St James M, Carroll S. High-intensity resistance training and postmenopausal bone loss: a meta-analysis. Osteoporosis International 2006; 17:1225-1240.

16.   Hoidrup S, Sorensen TI, Stroger U, Lauritzen JB, Schroll M, Gronbaek M. Leisure-time physical activity levels and changes in relation to risk of hip fracture in men and women. Am J Epidemiol 2001; 154:60-68.

17.   Feskanich D, Willett W, Colditz G. Walking and Leisure-Time Activity and Risk of Hip Fracture in Postmenopausal Women. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2002; 288:2300-2306.

18. Lauritzen JB, Petersen MM, Lund B. Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet 1993; 341:11-13.

19.   Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ. Hip protectors for preventing hip fractures in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD001255.

20.   Vestergaard P, Mosekilde L. Fracture risk associated with smoking: a meta-analysis. J Intern Med 2003; 254:572-583.

21.   Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, De Laet C, Eisman JA et al. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005; 16:155-162.

22.   Ilich JZ, Brownbill RA, Tamborini L, Crncevic-Orlic Z. To Drink or Not to Drink: How Are Alcohol, Caffeine and Past Smoking Related to Bone Mineral Density in Elderly Women? J Am Coll Nutr 2002; 21:536-544.

Farmakologisk behandling anvendes som sekundær og tertiær frakturprofylakse. Formålet med behandling er at forebygge frakturer hos individer med en øget frakturrisiko (sekundær profylakse) såvel som at forebygge yderligere frakturer hos personer, som allerede har pådraget sig en fraktur (tertiær profylakse). I tillæg til den farmakologiske behandling bør de anførte non-farmakologiske behandlingsprincipper også anvendes til denne gruppe af patienter.

Traditionelt opdeles lægemidler, som anvendes til behandling af osteoporose, i antiresorptive og knogleanabole midler. I den sammenhæng regnes behandling med PTH/PTH-analoger for en egentlig knogleanabol behandling, mens de øvrige lægemidler anses for primært at virke antiresorptivt, om end spørgsmålet om en evt. svag anabol effekt for strontium fortsat er uafklaret. Ved knogleanabol behandling stimuleres knogleformationen således, at der opstår en positiv balance per remodelleringscyklus eller de novo-knoglenydannelse (Afsnit 2.1). Ved antiresorptiv behandling hæmmes osteoklastaktiviteten, hvorved aktiveringsfrekvensen – og dermed remodeleringsrummet – mindskes. Hos ældre, hvor knogleresorptionen overstiger formationen og hvor der er stor risiko for tab af trabekler, fører dette tillige til et mindsket aldersbetinget knogletab.

I faktaboks 6 er anført indikation, virkningsmekanisme samt forhold af særlig betydning for lægemidler der anvendes til behandling af osteoporose. For en detaljeret beskrivelse, herunder af mulige bivirkninger henvises til lægemiddelkataloget samt produktresuméerne for de pågældende midler.

Faktaboks 6. Farmakologisk behandling – særligeforholdsregler

9.1. Bisfosfonater (Baggrundsartikel: Bisfosfonat)

Bisfosfonater har dokumenteret effekt ved behandling af postmenopausal og senil osteoporose, om end graden af dokumentation varierer præparaterne imellem (1;2). I Tabel 8 er anført de præparater, som har opnået markedsføringstilladelse i Danmark med angivelse af dokumenteret effekt på forskellige typer af frakturer (Evidensniveau I). Nogle af præparaterne anvendes kun som i.v.-infusion (zoledronat og pamidronat), ibandronat kan administreres både som i.v.-infusion og peroralt, mens etidronat, alendronat, og risedronat kun administreres peroralt. Flere af præparaterne er vist at kunne forebygge frakturer hos mænd (alendronat og zoledronat) og ved glukokortikoidinduceret osteoporose (risedronat, alendronat og etidronat). Der er dokumenteret en reduceret mortalitet hos patienter med hoftenære frakturer behandlet med zoledronat (3).

Effekter på BMD

Behandlingen forårsager en stigning i BMD, som typisk andrager 5-9% i columna lumbalis og 2-6% i hofteregion efter 3 års behandling. Ved en direkte sammenligning er det vist, at 1 års behandling med tablet alendronat a 70 mg ugentligt forårsager en større stigning i BMD i ryg og hofte end 1 års behandling med risedronat 35 mg per uge (4).

Virkningsmekanisme

Bisfosfonaterne virker antiresorptivt, idet de nedsætter osteoklastaktiviteten og dermed knogleomsætningen.

Behandlingsregimer

Perorale præparater kan administreres én gang om dagen eller én gang om ugen (alendronat og risedronat), én gang om måneden (ibandronat) eller cyklisk (etidronat). Som i.v.-infusion kan præparaterne indgives enten hver 3. måned (ibandronat og pamidronat) eller én gang om året (zoledronat). Ved peroral behandling bør ugentlig eller månedlig administration foretrækkes for at øge komplians. For alle bisfosfonater er absorptionen fra gastrointestinalkanalen særdeles ringe (<1%). Det er derfor af stor betydning, at patienter instrueres i at faste forud og 1 time efter tabletindtag. I.v.-infusion anvendes i de fleste tilfælde kun, når en patient ikke tåler peroral behandling, eller for at sikre komplians.

Behandlingsvarighed

Den optimale behandlingsvarighed for bisfosfonater kendes ikke. En pragmatisk holdning kan være at pausere alendronat efter 5 år hos patienter uden tidligere fraktur, hvis T-score er >-2,5. Man bør i disse tilfælde følge BMD hvert andet år og genoptage behandlingen ved faldende BMD. Der foreligger ikke tilsvarende data for de øvrige bisfosfonater, hvorfor behandlingspause med disse ikke hviler på evidensbaseret grundlag.

Bivirkninger

Gastrointestinale gener. Influenzalignede symptomer i form af hovedpine og smerter fra bevægeapparatet kan forekomme ved peroral behandling men forekommer hyppigere ved i.v.-infusion, hvor der også kan opstå febrilia af nogle dages varighed. Hyppigheden af de influenzalignede symptomer aftager ofte ved gentagne administrationer. Øjensymptomer i form af sclerit, episclerit og uveit samt aseptisk kæbenekrose er beskrevet i meget sjældne tilfælde hos patienter i osteoporosebehandling med bisfosfonater, men der er ikke dokumenteret en sikker årsagssammenhæng (5). Bisfosfonater udskilles renalt og bør ikke anvendes til patienter med svær nedsat nyrefunktion (creatinin clearence < 30 ml/min). Atypiske subtrochantære femur frakturer er yderst sjældne og risikoen for disse bivirkninger opvejes af den frakturforebyggende effekt.

Samlet vurdering

Bisfosfonater har en veldokumenteret effekt ved de fleste tilfælde af osteoporose, og har en acceptabel risikoprofil. Behandling med alendronat er veldokumenteret og relativt prisbilligt, hvorfor alendronat i mange tilfælde kan anbefales som førstevalgspræparat (Tabel 8).

9.2. Selektiv Estrogen Receptor Modulerende stoffer (SERM) (Baggrundsartikel: Raloxifen)

Raloxifen er godkendt til behandling af postmenopausal osteoporose. Raloxifen er i kliniske studier vist at kunne reducere forekomsten af vertebrale frakturer (Evidensniveau I) (6;7). Raloxifen er ikke vist at kunne reducere forekomsten af perifere frakturer (Tabel 8). Studiet blev efterfølgende forlænget til en samlet varighed af 8 år, hvor det viste sig at effekterne påvist efter 3 års behandling var stationære (8). Raloxifen reducerer desuden forekomsten af brystkræft med 76-90% (9). Der er ingen dokumenteret effekt på glukokortikoidinduceret osteoporose.

Virkningsmekanisme

SERMs er farmaka, der kan binde sig til østrogen receptor-a og/eller -b. Det er forskellen i affinitet for de to typer østrogen receptorer, der giver østrogen og de forskellige SERMs deres forskellige biologiske effekter. Raloxifenhydroklorid, der er et nonsteroidbenzothiofen, nedsætter knogleresorptionen via en hæmmende effekt på osteoklastrekruttering og aktivitet, i lighed med østrogen.

Bivirkninger

Hedeture, lægkramper, perifere ødemer og venøse tromboemboliske tilfælde (DVT) samt en øget risiko for et fatalt forløb ved cerebralt infarkt hos kvinder med hjerte-kar-sygdom eller risiko herfor (10).

Samlet vurdering

Ved samlet vurdering af fordele og risici ved behandling med raloxifen fandtes, at fordelene ved behandling med raloxifen overstiger risici (11). I en sammenlignende undersøgelse mellem raloxifen og alendronat, fandtes raloxifen at hæmme knogleomsætningen i mindre grad end alendronat og give en mindre stigning i BMD (12). På baggrund af dette studie, og da der ikke foreligger dokumentation for forebyggende effekt af raloxifen mod perifere frakturer herunder specielt hoftefrakturer, må raloxifen antages at være en lidt svagere antiresorptiv behandling end de kraftigst virkende bisfosfonater. Dette i kombination med en relativ høj behandlingspris gør, at raloxifen kun i udvalgte tilfælde kan anbefales som førstevalgspræparat.

9.3. Strontiumranelat (Baggrundsartikel: Strontiumrenelat)

Strontiumranelat er godkendt til behandling af postmenopausal osteoporose. Behandlingseffekten er dokumenteret for kvinder (Tabel 8). Tillige er der dokumenteret en antifraktureffekt specifikt hos kvinder ældre end 80 år (13). Der er dokumentation for effekt på BMD hos mænd men ikke hos patienter med sekundær osteoporose på baggrund af f.eks. glucokortikoidbehandling. I et Cochrane review blev det konkluderet, at 3 års behandling med strontiumranelat fører til en signifikant reduktion i risikoen for både kompressionsfrakturer i columna og perifere frakturer (Evidensniveau I) (14). Der er dokumentation for en vedvarende frakturreducerende effekt af 5 års behandling (15).

Effekter på BMD

Behandlingen fører til en markant (9-14%) stigning i BMD. En stor del af ændringen (50-75%) kan tilskrives, at strontium har en højere molekylvægt end kalcium, hvorfor indlejringen af strontium i knoglevævet fører til en større afsvækning af røntgenstrålerne ved en DXA-scanning, og dermed et højere estimat af BMD. Der kan korrigeres herfor ved at dividere den procentuelle stigning i BMD med en faktor 2-3. En stigning i BMD må forventes hos alle patienter (16). Hvis der ved en kontrolscanning findes et uændret/faldende BMD, bør det give anledning til en nærmere udredning af muligt behandlingssvigt (Afsnit 10.5). Der er dokumentation for, at stigningen i BMD korrelerer med en reduceret risiko for fraktur (17).

Virkningsmekanisme

Strontiums præcise virkningsmekanisme er ikke endeligt afklaret, men der er holdepunkter for, at strontium virker via calcium sensitive receptor (CaSR) eller via OPG/RANK/RANKL-systemet (18). Betegnelsen »dual acting drug« er blevet brugt om strontium, da nogle studier tyder på, strontium samtidigt stimulerer knogleformationen og hæmmer knogleresorptionen (19). Den kliniske betydning heraf er imidlertid fortsat uafklaret.

Behandlingsregime

Protelos® administreres som et granulat, der indeholder 2 gram strontiumranelat, som opslemmes i vand og indtages én gang dagligt. Det anbefales at tage Protelos® ved sengetid forudgået af 2 timers faste.

Bivirkninger

Kvalme, diarré. Forhøjet plasma-kreatinkinase. CNS-symptomer i form af hovedpine, hukommelsesbesvær, sedation og kramper. Øget risiko for dyb venetrombose. I meget sjældne tilfælde (1 ud af 35.000 behandlede) er der beskrevet en alvorlig allergisk reaktion i form af DRESS-syndrom (Drug Rash with Eosiophilic Systemic Symptom) som er opstået 3 og 6 uger efter behandlingens start med hududslæt ledsaget af feber, hævede kirtler og beskadigelse af lever og nyrer med døden til følge hos enkelte patienter.

Samlet vurdering

Strontiumranelat har en veldokumenteret anti-fraktureffekt hos postmenopausale kvinder. Det forhold at den daglige administration af medicinen skal forudgås af 2 timers faste, sammenholdt med en relativ høj behandlingspris, gør at Protelos® kun i udvalgte tilfælde kan anbefales som førstevalgspræparat.

9.4. Parathyreoideahormon/analoger (Baggrundsartikel: Knogleanabol behandling)

Intakt parathyreoideahormon (PTH1-84) er markedsført under handelsnavnet Preotact®, mens PTH-analogen (PTH1-34), med det generiske navn teriparatid, forhandles under navnet Forsteo®. Behandling med begge præparater fører til en signifikant reduceret risiko for kompressionsfrakturer i columna, men kun teriparatid har dokumenteret effekt på perifere frakturer (Tabel 8) (20;21). Teriparatid har tillige dokumenteret effekt hos mænd (på BMD-niveau) og ved glukokortikoidinduceret osteoporose (22).

Effekter på BMD

18 måneders behandling fører til en markant stigning i BMD i såvel columna (7-10%) som i hofteregionen (2,1-2,5%).

Virkningsmekanisme

Intermitterende administration af PTH virker anabolt på knoglevæv, mens kontinuerlig forhøjet PTH, som ved primær hyperparathyreoidisme, fører til en katabol tilstand med udvikling af osteoporose. Forskellen i effekt som følge af kontinuerlig forhøjelse eller intermitterende administration er ikke endelig afklaret, men formodes at bero på forskellig genaktivering i de to situationer.

Behandlingsregime

Begge præparater administreres som én daglig subkutan injektion på hhv. 20 mikrogram teriparatid eller 100 mikrogram PTH. Injektionen foregår vha. en særlig injektionspen (i lighed med insulin). Behandlingen er begrænset til 18-24 måneder. Efter endt knogleanabolbehandling bør der efterfølgende gives behandling med et antiresorptiv middel. Ved skift fra antiresorptivt behandling kan behandling med teriparatid eller PTH iværksættes umiddelbart efter seponering af den antiresorptive behandling – men de 2 typer af behandling bør ikke gives samtidigt.

Indikation

Behandlingen kan kun iværksættes af speciallæge i endokrinologi, reumatologi, geriatri og/eller intern medicin. Kun patienter med sammenfald i columna kan få tilskud til behandlingen (Tabel 9).

Bivirkninger

Hyppige bivirkninger er palpitationer, svimmelhed, hovedpine og træthed. Disse kan ofte tilskrives hyperkalcæmi som også er en almindelig bivirkning. Ved hyperkalcæmi skal tilskud med kalciumpræparater primært seponeres. Ved fortsat hyperkalcæmi kan det forsøges kun at administrere medicinen hver anden dag. Mere sjældne bivirkninger inkluderer reaktioner på indstiksstedet, opkastning, dyspepsi, obstipation, diarré, smerter i ekstremiteter og knoglesmerter. Depression er en sjælden, men potentielt alvorlig bivirkning.

Samlet vurdering

Behandling med Forsteo® og Preotact® reducerer effektivt risikoen for kompressionsfrakturer i columna og bør overvejes som førstevalgsbehandling til patienter, som opfylder tilskudskriterierne.

9.5. Denosumab (Baggrundsartikel: Denosumab)

Denosumab har dokumenteret effekt ved behandling af postmenopausal osteoporose hos kvinder samt hos mænd med c. prostatae og hypogonadisme som følge af medicinsk eller kirurgisk kastration (23). I forhold til placebo fører 3 års behandling af postmenopausale kvinder med osteoporose til at risikoen for fraktur mindskes signifikant med 68% i columna (RR 0,32; 95%KI 0,26 – 0,41) og med 40% i hofteregionen (RR 0,60; 95% KI 0,37 – 0,97)(24). Hos mænd med hypogonadisme mindsker denosumab risikoen for fraktur i columna med 62% (RR 0,38; 95% KI 0,19 – 0,78) (25).

Effekter på BMD

I forhold til placebo fører 3 års behandling med denosumab til at knoglemineraltætheden øges med 6-9%. I en randomiseret undersøgelse, som inkluderede postmenopausale kvinder med T-score ≤ -2,0, førte behandling med denosumab til et fald i koncentrationen af biokemiske knoglemarkører som var signifikant hurtigere indsættende end ved behandling med alendronat. I forhold til alendronat førte behandling med denosumab til, at BMD efter såvel ½ som 1 års behandling var signifikant øget med 0,6-1,1% på alle målesteder. Hos mænd medfører denosumab stigning i BMD.

Virkningsmekanisme

RANK-RANKL-OPG signalsystemet er af stor betydning for interaktionen mellem osteoklaster og osteoblaster. Osteoblastiske celler udtrykker både membranbundet og opløselig receptor aktivator af nukleare faktor-κB ligand (RANKL), der er et cytokin af betydning for osteoklasters dannelse, funktion og overlevelse. Når RANKL bindes til sin receptor (RANK), som findes på bl.a. multipotente celler fra makrofaglinien, stimuleres cellernes proliferation og uddifferentiering til osteoklaster. Osteoblaster secernerer tillige osteoprotegerin (OPG), der binder sig til og derved blokerer effekten af RANKL. Denosumab interagerer med denne proces gennem en OPG-lignede effekt, i det denosumab, som er et fuldt humant monoklonalt (IgG2) antistof, specifikt binder sig til og blokerer effekten af RANKL, hvorved der opnås en antiresorptiv effekt

Behandlingsregimer

Denosumab administreres subkutant i en dosis på 60 mg hver 6. måned. I modsætning til flere andre antiresorptivt virkende lægemidler som f.eks. bisfosfonater, deponeres denosumab ikke i knoglevævet og behandling med denosumab fører derfor ikke til en længerevarende antiresorptiv effekt. Ophør med behandlingen resulterer i en umiddelbar øget knogleomsætning med et hurtigt og markant fald i BMD på op til 5-7% i løbet af det første år efter ophørt behandling (27). Patienter som behandles med denosumab bør derfor informeres om at det er særdeles vigtigt at de overholder behandlingsregimet med injektioner hver 6. måned.

Bivirkninger

I overensstemmelse med en kraftig antiresorptiv virkning fører denosumab til at plasmakoncentrationen af PTH øges med en faktor 2-3 i ugerne efter indgift. I løbet af de efterfølgende måneder falder plasma PTH langsomt mod udgangsniveauet. Symptomgivende hypokalkæmi forekommer kun meget sjældent (28). Under behandling med denosumab, har den overordnede forekomst af bivirkninger været sammenlignelig med placebo. I de større studier er der ikke fundet en øget forekomst af neoplasier eller alvorlige infektioner, hvilket dog er tilfældet i 2 mindre studier. Et studium rapporterede flere hospitalskrævende infektioner hos patienter i denosumab (n=8 sv.t. 4,9%) i forhold til placebobehandling (n=1 sv.t. 0,6%) (29). I et andet studium så man alvorlige infektioner (n=3 sv.t. 1%) og neoplasier (n=6 sv.t. 1,6%) blandt 314 kvinder i behandling med denosumab mens lignende tilfælde ikke forekom hos 92 ikke-denosumab behandlede patienter (30). Da både T- og B lymfocytter har RANK-receptorer kan en immunsupprimerende virkning af denosumab ikke udelukkes, hvorfor det er vigtigt at være særlig opmærksom på disse forhold. Aseptisk kæbeknoglenekrose (osteonecrosis of the jaw) er ikke rapporteret hos osteoporose patienter i behandling med denosumab. Hos cancerpatienter med knoglemetastaser forekommer ONJ hos ca. 2% under behandling med denosumab, hvilket er sammenligneligt med hyppigheden ved behandling med zoledronsyre (31).

Denosumab elimineres i det reticulo-endotheliale system (RES), uafhængigt af nyrefunktionen. Principielt kan denosumab derfor anvendes hos patienter med nyrefunktionsnedsættelse. I en sub-analyse af ovennævnte studium hvor postmenopausale kvinder med osteoporose blev behandlet i 3 år med denosumab 24 var behandlingsresponset uafhængigt af nyrefunktionen. Studiet inkluderede kvinder med en en estimeret glomulær filtrations ratio (eGFR) på ned til 15 – 29 ml/min (32). Som udgangspunkt anbefales behandlingen dog ikke til patienter med eGFR < 30 ml/min pga en øget risiko for hypocalcæmi, ligesom tilstedeværelse af adynamisk knoglesygdom anses for at udgøre en kontraindikation til behandlingen.

Faktaboks 11. Denosumab (Prolia®) – særlige forholdsregler

Denosumab har en veldokumenteret frakturreducerende effekt ved de fleste former for osteoporose og har en acceptabel risikoprofil. Som ved andre nye lægemidler er der skærpet indberetningspligt, hvor alle eventuelle bivirkninger ved brugen skal indberettes til Lægemiddelstyrelsen. På grund af denosumabs mulige immunmodulerende effekter er der grund til at være særlig opmærksom på mulige bivirkninger i relation til immunsystemet. Der er forhåndenværende ikke dokumentation for brug af denosumab ved steroidinduceret osteoporose. Prismæssigt er behandling med denosumab på niveau med andre antiresorptive lægemidler, hvor der ikke er markedsført generika. Hos patienter, som ikke tåler behandling med alendronat, vil denosumab i mange tilfælde være et relevant 2. valgs præparat.Samlet vurdering

9.6. Andre midler mod osteoporose

Calcitonin

Calcitonin administreret som næsespray (Miacalcic®) er registreret til osteoporosebehandling. I 2 systematiske reviews baseret på randomiserede undersøgelser er det vist, at behandlingen reducere risikoen for kompressionsfrakturer i columna (33-34). Imidlertid var der et stort frafald (19-59 %) i de randomiserede undersøgelser, hvorfor resultaterne bør tolkes med forbehold (34). Calcitonin er ikke vist at mindske risikoen for perifere frakturer. Calcitonin kan ikke tilrådes som standardbehandling ved osteoporose.

Aktivt D-vitamin

D-vitamin-metabolitter, som er 1-a-hydroxyleret (f.eks. alfacalcidol), har formentlig en antifraktureffekt. I et systematisk review er behandlingen vist at reducere risikoen for komperssionsfrakturer i columna (RR 0,64, 95% KI 0,44-0,92), hvorimod der ikke kunne påvises effekt på risikoen for perifere frakturer (35). Behandling med 1-a-hydroxylerede D-vitamin-metabolitter kan overvejes hos patienter med spinal osteoporose, såfremt behandling med andre midler ikke kan gennemføres (f.eks. hos patienter med betydelig nedsat nyrefunktion). Pga. risiko for hyperkalcæmi bør serum-kalcium og nyrefunktion kontrolleres hver 3. måned.

Postmenopausal hormonsubstitution (HRT) (Baggrundsartikel: Østrogenbehandling)

Østrogen, evt. i kombination med et progesteron, har tidligere været anvendt i stort omfang til behandling af postmenopausal osteoporose. Flere systematiske reviews har dokumenteret, at HRT øger BMD og reducerer risikoen for såvel kompressionsfrakturer i columna som risikoen for perifere frakturer (Evidensniveau I) (36). Bivirkningerne i form af brystkræft, blodpropper i hjerte, hjerne og dybe vener er dog så alvorlige, at præparaterne ikke længere kan anbefales til behandling af osteoporose hos postmenopausale kvinder (37). Dog bør yngre kvinder med primær eller sekundær amenoré behandles med HRT frem til det forventede menopausetidspunkt.

Testosteron (Baggrundsartikel: Testosteron)

Kan anvendes til mænd med hypogonadisme (Afsnit 10.4).

Andre lægemidler

Behandling med thiaziddiuretika er i flere randomiserede studier vist at kunne øge BMD, og i overensstemmelse hermed har observationelle studier vist, at risikoen for fraktur er mindsket med 10- 20% hos patienter i behandling med thiazider (28;29). Da der imidlertid ikke foreligger randomiserede kontrollerede studier med fraktur som endemål, kan thiaziddiuretika ikke anbefales som osteoporosebehandling. Ligeledes kan flourid ikke anbefales til behandling af osteoporose, da de foreliggende studier ikke har vist en overbevisende frakturreducerende effekt (30).

Strontiumranelat er godkendt til behandling af postmenopausal osteoporose. Behandlingseffekten er dokumenteret for kvinder (Tabel 8). Tillige er der dokumenteret en antifraktureffekt specifikt hos kvinder ældre end 80 år (13). Der er ingen dokumentation for effekt hos mænd eller hos patienter med sekundær osteoporose på baggrund af f.eks. glucokortikoidbehandling.

Tabel 8. Dokumenteret effekt på risiko for fraktur af lægemidler som har opnået markedsføringstilladelse til behandling af osteoporose

Tabel 9. Kriterier per 1.02.09 for tildeling af enkelttilskud til knogleanabol behandling med enten Preotact® eller Fosteo®. Pga. en høj behandlingspris bør der samtidigt ansøges om knonikertilskud.

Referenceliste

1. Cranney A, Wells G, Willan A, Griffith L, Zytaruk N, Robinson V et al. II. Meta-Analysis of Alendronate for the Treatment of Postmenopausal Women. Endocr Rev 2002; 23:508-516. [Medline]

2. Cranney A, Tugwell P, Adachi J, Weaver B, Zytaruk N, Papaioannou A et al. III. Meta-Analysis of Risedronate for the Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. Endocr Rev 2002; 23:517-523. [Medline]

3. Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C et al. Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med 2007;NEJMoa074941. [Medline]

4. Rosen CJ, Hochberg MC, Bonnick SL, McClung M, Miller P, Broy S et al. Treatment With Once-Weekly Alendronate 70 mg Compared With Once-Weekly Risedronate 35 mg in Women With Postmenopausal Osteoporosis: A Randomized Double-Blind Study. Journal of Bone and Mineral Research 2005; 20:141-151. [Medline]

5. Khosla S, Burr D, Cauley J, Dempster DW, Ebeling PR, Felsenberg D et al. Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the Jaw: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. Journal of Bone and Mineral Research 2000; 0:1-45. [Medline]

6. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbocker RK, Nickelsen T, Genant HK et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. JAMA 1999; 282:637-645. [Medline]

7. Cranney A, Tugwell P, Zytaruk N, Robinson V, Weaver B, Adachi J et al. IV. Meta-Analysis of Raloxifene for the Prevention and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. Endocr Rev 2002; 23:524-528. [Medline]

8. Siris ES, Harris ST, Eastell R, Zanchetta JR, Goemaere S, Diez-Perez A et al. Skeletal Effects of Raloxifene After 8 Years: Results from the Continuing Outcomes Relevant to Evista (CORE) Study. Journal of Bone and Mineral Research 2005; 20:1514-1524. [Medline]

9. Cummings SR, Eckert S, Krueger KA, Grady D, Powles TJ, Cauley JA et al. The Effect of Raloxifene on Risk of Breast Cancer in Postmenopausal Women: Results From the MORE Randomized Trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association 1999; 281:2189-2197. [Medline]

10. Barrett-Connor E, Mosca L, Collins P, Geiger MJ, Grady D, Kornitzer M et al. Effects of Raloxifene on Cardiovascular Events and Breast Cancer in Postmenopausal Women. N Engl J Med 2006; 355:125-137. [Medline]

11. Barrett-Connor E, Cauley JA, Kulkarni PM, Sashegyi A, Cox DA, Geiger MJ. Risk-Benefit Profile for Raloxifene: 4-Year Data From the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Randomized Trial. Journal of Bone and Mineral Research 2004; 19:1270-1275. [Medline]

12. Sambrook PN, Geusens P, Ribot C, Solimano JA, Ferrer-Barriendos J, Gaines K et al. Alendronate produces greater effects than raloxifene on bone density and bone turnover in postmenopausal women with low bone density: results of EFFECT (Efficacy of FOSAMAX versus EVISTA Comparison Trial) International. J Intern Med 2004; 255:503-511. [Medline]

13. Seeman E, Vellas B, Benhamou C, Aquino JP, Semler J, Kaufman JM et al. Strontium ranelate reduces the risk of vertebral and nonvertebral fractures in women eighty years of age and older. J Bone Miner Res 2006; 21:1113-1120. [Medline]

14. O’Donnell S, Cranney A, Wells GA, Adachi JD, Reginster JY. Strontium ranelate for preventing and treating postmenopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD005326. [Medline]

15. Roux C. Strontium ranelate: short- and long-term benefits for post-menopausal women with osteoporosis. Rheumatology 2008; 47:iv20-iv22. [Medline]

16. Blake GM, Lewiecki EM, Kendler DL, Fogelman I. A Review of Strontium Ranelate and Its Effect on DXA Scans. Journal of Clinical Densitometry 2007; 10:113-119. [Medline]

17. Bruyere O, Roux C, Detilleux J, Slosman DO, Spector TD, Fardellone P et al. Relationship between bone mineral density changes and fracture risk reduction in patients treated with strontium ranelate. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:3076-3081. [Medline]

18. Chattopadhyay N, Quinn SJ, Kifor O, Ye C, Brown EM. The calcium-sensing receptor (CaR) is involved in strontium ranelate-induced osteoblast proliferation. Biochem Pharmacol 2007; 74:438-447. [Medline]

19. Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C. Mechanisms of Action and Therapeutic Potential of Strontium in Bone. Calcified Tissue International 2001; 69:121-129. [Medline]

20. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001; 344:1434-1441. [Medline]

21. Greenspan SL, Bone HG, Ettinger MP, Hanley DA, Lindsay R, Zanchetta JR et al. Effect of Recombinant Human Parathyroid Hormone (1-84) on Vertebral Fracture and Bone Mineral Density in Postmenopausal Women with Osteoporosis: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2007; 146:326-339. [Medline]

22. Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, Adami S, Syversen U, Diez-Perez A et al. The effect of teriparatide [human parathyroid hormone (1-34)] therapy on bone density in men with osteoporosis. J Bone Miner Res 2003; 18:9-17. [Medline]

23. Rejnmark L, Vestergaard P, Mosekilde L. Denosumab er en ny effektiv osteoporosebehandling. Ugeskr.Laeger 2011;173(5):346-9.

24. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009;361(8):756-65.

25. Smith MR, Egerdie B, Toriz NH, Feldman R, Tammela TLJ, Saad F et al. Denosumab in Men Receiving Androgen-Deprivation Therapy for Prostate Cancer. N Engl J Med 2009;361(8):745-55.

26. Brown JP, Prince RL, Deal C, Recker RR, Kiel DP, de Gregorio LH et al. Comparison of the Effect of Denosumab and Alendronate on BMD and Biochemical Markers of Bone Turnover in Postmenopausal Women With Low Bone Mass: A Randomized, Blinded, Phase 3 Trial*. Journal of Bone and Mineral Research 2009;24(1):153-61.

27. Miller PD, Bolognese MA, Lewiecki EM, McClung MR, Ding B, Austin M et al. Effect of denosumab on bone density and turnover in postmenopausal women with low bone mass after long-term continued, discontinued, and restarting of therapy: A randomized blinded phase 2 clinical trial. Bone 2008;43(2):222-9.

28. Bekker PJ, Holloway DL, Rasmussen AS, Murphy R, Martin SW, Leese PT et al. A single-dose placebo-controlled study of AMG 162, a fully human monoclonal antibody to RANKL, in postmenopausal women. J Bone Miner.Res. 2004;19(7):1059-66.

29. Bone HG, Bolognese MA, Yuen CK, Kendler DL, Wang H, Liu Y et al. Effects of Denosumab on Bone Mineral Density and Bone Turnover in Postmenopausal Women. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism 2008;93(6):2149-57.

30. McClung MR, Lewiecki EM, Cohen SB, Bolognese MA, Woodson GC, Moffett AH et al. Denosumab in Postmenopausal Women with Low Bone Mineral Density. N Engl J Med;354(8):821-31.

31. Kyrgidis A, Toulis K. Denosumab-related osteonecrosis of the jaws. Osteoporosis International. 2011 Jan;22(1):369-70. Epub 2010 Mar 20. Medline

32. Jamal SA, Ljunggren O, Stehman-Breen C, Cummings SR, McClung MR, Goemaere S et al. The effects of denosumab on fracture and bone mineral density by level of kidney function. Journal of Bone and Mineral Research 2011;26(8):1829-35.

33. Hauselmann HJ, Rizzoli R. A comprehensive review of treatments for postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2003; 14:2-12. [Medline]

34. Cranney A, Tugwell P, Zytaruk N, Robinson V, Weaver B, Shea B et al. VI. Meta-Analysis of Calcitonin for the Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. Endocr Rev 2002; 23:540-551. [Medline]

35. Papadimitropoulos E, Wells G, Shea B, Gillespie W, Weaver B, Zytaruk N et al. VIII: Meta-Analysis of the Efficacy of Vitamin D Treatment in Preventing Osteoporosis in Postmenopausal Women. Endocr Rev 2002; 23:560-569. [Medline]

36. Torgerson DJ, Bell-Syer SE. Hormone replacement therapy and prevention of nonvertebral fractures: a meta-analysis of randomized trials. JAMA 2001; 285:2891-2897. [Medline]

37. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:321-333. [Medline]

38. LaCroix AZ, Ott SM, Ichikawa L, Scholes D, Barlow WE. Low-dose hydrochlorothiazide and preservation of bone mineral density in older adults. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2000; 133:516-526. [Medline]

39. Rejnmark L, Vestergaard P, Mosekilde L. Reduced fracture risk in users of thiazide diuretics. Calcif Tissue Int 2005; 76:167-175. [Medline]

40. Vestergaard P, Jorgensen NR, Schwarz P, Mosekilde L. Effects of treatment with fluoride on bone mineral density and fracture risk – a meta-analysis. Osteoporos Int 2008; 19:257-268. [Medline]

Figur 1 viser et flowdiagram, der kan anvendes som vejledning til valg af behandling hos voksne patienter med osteoporose. Patienter i behandling med glukokortikoid udgør en særlig problemstilling og er omtalt særskilt i Afsnit 11. Inden der iværksættes behandling, anbefales det, at patienten udredes for mulige sekundære årsager til osteoporose (Afsnit 6). Nedenfor er anført behandlingsforslag for forskellige kategorier af patienter. Som udgangspunkt anbefales det at vælge et lægemiddel med dokumenteret effekt (Tabel 8) på den frakturtype, som en patient har pådraget sig, eller som en patient anses for at være i størst risiko for at pådrage sig. Desuden indgår behandlingernes direkte og indirekte omkostninger i grundlaget for de anførte anbefalinger. Der er ikke dokumenteret effekt af samtidig behandling med flere præparater, hvorfor behandlingen tilrettelægges som monoterapi med det bedst egnede præparat. Dog bør den farmakologiske behandling altid kombineres med et dagligt tilskud med 800-1200 mg kalcium og 800 IE (20 mikrogram) D-vitamin. Lægemiddelstyrelsens kriterier for tildeling af enkelttilskud til behandlingen er anført i Tabel 9 (knogleanabole behandling) og Tabel 10 (antiresorptiv behandling). Dog henledes opmærksomheden på, at tilskudskriterierne alene er vejledende, hvilket betyder, at også andre patienter i særlige tilfælde har mulighed for at få tilskud.

10.1. Frakturpatienter

Patienter, som har haft en lavenergi hoftenær- eller en kompressionsfraktur (>20%) i columna, har per definition osteoporose og er uanset udfaldet af en DXA-scanning berettiget til at få enkelttilskud til osteoporosebehandling. Når det er muligt, anbefales det dog at udføre DXA-scanninger m.h.p. at følge behandlingseffekten. Frakturpatienter bør udredes som ovenfor anført m.h.p at udelukke sekundære årsager til osteoporose, herunder malign sygdom.

10.1.1. Patienter med en hoftenær lavenergifraktur

Som førstevalg anbefales enten behandling med ugetablet alendronat a 70 mg eller infusion med zoledronat a 5 mg i.v. én gang om året. Tillige er der dokumenteret effekt (Tabel 8) ved behandling med denosumab og risedronat (Evidensniveau I).

10.1.2. Patienter med vertebrale kompressionsfrakturer (Baggrundsartikel: Knogleanabol behandling)

Når en patient opfylder tilskudskriterierne for knogleanabolbehandling (Tabel 9), anbefales det at tilbyde 18 (-24) måneders behandling med Forsteo® eller Preotact®. Efterfølgende fortsættes osteoporosebehandlingen med et antiresorptivt lægemiddel, hvor førstevalgspræparat i de fleste tilfælde vil være et bisfosfonat (alendronat). Hvis en patient ikke ønsker eller ikke kan opnå tilskud til behandling med et knogleanabolt middel, iværksættes umiddelbart behandling med et antiresorptivt lægemiddel. Som førstevalgspræparat anbefales ugetablet alendronat a 70 mg. Alternativt kan der iværksættes behandling med et andet antiresorptivt lægemidler med dokumenteret effekt over for vertebrale frakturer, herunder denosumab, raloxifen, strontiumranelat, risedronat, eller ibandronat – eller der kan iværksættes i.v. behandling med ibandronat eller (Tabel 8) (Evidensniveau I).

10.1.3. Behandling af postmenopausale kvinder og mænd > 50 år med lavenergifraktur andetsteds end i ryg eller hofte

Der udføres DXA-scanning, og ved T-score ≤ -2,5 tilbydes behandling med et antiresorptivt lægemiddel med dokumenteret effekt på perifere frakturer (Tabel 8). Som førstevalgspræparat anbefales til mænd og kvinder ugetablet alendronat a 70 mg. Alternativt kan der hos kvinder iværksættes behandling med denosumab, risedronat eller strontiumranelat eller i.v. behandling med infusion med zoledronat a 5 mg én gang årligt (Tabel 8) (Evidensniveau I).

10.2. Postmenopausale kvinder og mænd > 50 år med risikofaktorer – men uden lavenergifraktur

Det anbefales, at patienter med én eller flere risikofaktorer for fraktur (Tabel 1c) DXA-scannes og tilbydes behandling med et antiresorptivt lægemiddel ved T-score ≤ -2,5. Hos patienter ældre end 65-70 år anbefales det at vælge et præparat med dokumenteret effekt på hoftenære frakturer (Tabel 9). Som førstevalg anbefales ugetablet alendronat a 70 mg, alternativt kan denosumab eller ugetablet risedronat a 35 mg anvendes. Ved indikation for infusionsbehandling anbefales zoledronat som førstevalgspræparat (Evidensniveau I).

10.2.1. Sekundær osteoporose – watchful waiting?

Hos patienter med sekundær osteoporose bør en optimal behandling af grundsygdommen altid tilstræbes. Hvis en patient kun har én risikofaktor, som er potentiel modificerbar, kan iværksættelse af antiresorptiv behandling evt. afventes. Dette kan være aktuelt ved f.eks. sekundær osteoporose som følge af thyreotoxikose, hyperparathyreoidisme, malabsorption og rygning, hvor der er god grund til at forvente, at en iværksat behandling af tilstanden (herunder rygestop) vil normalisere knogleomsætningen. I sådanne tilfælde anbefales kontrolskanning efter 1-2 år. Hvis T-score efter iværksat behandling af grundsygdommen fortsat er ≤ -2,5, bør antiresorptiv behandling institueres. Hos patienter med flere risikofaktorer (Tabel 1c) og T-score ≤ -2,5 må det dog overvejes at iværksætte umiddelbar antiresorptiv behandling (Evidensniveau IV).

10.2.2 Patienter med meget lav T-score (< -4,0)

Patienter uden risikofaktorer men med T-score < -4,0 har samme absolutte risiko for at pådrage sig en fraktur som en person på 65 år med én risikofaktor for fraktur. Behandlingseffekten er dokumenteret på Evidensniveau I. Dette tilskudskriterium er indført af hensyn til at sikre tilskudsgivende behandling til personer uden risikofaktorer for fraktur, hos hvem der (tilfældigt) er fundet en meget lav T-score (f.eks. i relation til en DXA-scanning foretaget i forskningsøjemed). Det er ikke hensigten, at tilskudskriteriet skal foranledige en generel screening m.h.p. identifikation af personer med en meget lav T-score.

10.2.3.Patienter ældre end 80 år med T-score ≤ -2,5

Høj alder er en selvstændig risikofaktor for fraktur. En person på 80 år uden risikofaktorer men med T-score ≤ -2,5 har samme risiko for at pådrage sig en fraktur som en person på 65 år med én risikofaktor for fraktur. Behandlingseffekten er dokumenteret på Evidensniveau I. På baggrund heraf bør personer ældre end 80 år tilbydes udredning for osteoporose.

10.2.4. Præmenopausal østrogenmangel

Kvinder med naturlig menopause før 45-års-alderen bør tilbydes hormonsubstitution frem til det forventede menopausetidspunkt, såfrem årsagen til den primære eller sekundære amenoré ikke kan behandles (Evidensniveau III).

10.2.5. Graviditetsrelateret osteoporose (Baggrundsartikel: Graviditetsrelateret osteoporose)

Graviditetsinduceret osteoporose er en sjælden tilstand, hvis ætiologi fortsat er uafklaret. Ved tilstanden tilrådes ophør med amning, idet der sigtes mod en hurtig reetablering af normale hormonforhold med fald i prolaktin og PTHrP og stigning i østrogenkoncentrationen. Et sufficient indtag af kalcium og D-vitamin bør sikres, og evt. kan hormontilskud initieres efter fødslen. Hvis kvinden har pådraget sig vertebrale frakturer i forbindelse med graviditet, bør hun henvises til specialafdeling med henblik på udredning, behandling og vejledning ved fysio- og ergoterapeut (Evidensniveau IV).

10.3. Osteopeni (T-score mellem -1,0 og -2,5)

Hos patienter i behandling med glukokortikoid kan der være indikation for iværksættelse af farmakologisk behandling ved T-score < -1,0 (Afsnit 11). Hos patienter, som ikke er i behandling med glukokortikoid, er der derimod ikke dokumentation for en frakturreducerende effekt af farmakologisk behandling ved osteopeni (1) . Ved osteopeni bør der tilrådes non-farmakologisk livsstilsintervention (Evidensniveau IV).

10.4. Osteoporose hos mænd (Baggrundsartikel: Testosteron)

Ca. 1 ud af 3 tilfælde af osteoporose hos mænd kan tilskrives hypogonadisme, der efter individuel vurdering af specialist i endokrinologi kan behandles med testosteronsubstitution (2;3) . Ved fortsat T-score ≤ -2,5 (efter 1 år med hormonsubstitution) bør det overvejes at iværksætte antiresorptiv behandling. Hos mænd uden verificeret hypogonadisme bør testosteron ikke anvendes til behandling af osteoporose – i sådan tilfælde vælges et lægemiddel, som har en dokumenteret antifraktureffekt hos mænd (Tabel 8). Som førstevalgspræparat anbefales ugetablet alendronat a 70 mg (4), og hvis peroral behandling ikke kan gennemføres, anbefales injektionsbehandling med i.v.-infusionsbehandling med zoledronat (5). Disse lægemidler har effekt på frakturforebyggelse. Hos mænd øger strontiumranelat og denosumab BMD. Sidstnævnte nedsætter frakturforekomsten hos mænd i anti-androgenbehandling på grund af prostatacancer. Mænd med kompressionsfrakturer i columna bør vurderes m.h.p. indikation for knogleanabolbehandling med Forsteo® (6).

Faktaboks 12. Hvem skal behandles – med hvilket præparat

10.5. Monitorering af behandlingseffekt

Det anbefales, at patienter i behandling for osteoporose følges med en DXA-scanning hvert 2.-3. år (Evidensniveau IV). Derudover bør komplians kontrolleres jævnligt – herunder ved receptfornyelser (eller mangel på samme!).

10.6. Behandlingssvigt

En nyopstået fraktur er ikke nødvendigvis udtryk for behandlingssvigt. Behandlingseffekten vurderes bedst ved at kontrollere BMD ved en DXA-scanning. Ved tegn på behandlingssvigt bør det overvejes, om patienten kan have en ikke erkendt sekundær årsag til osteoporose (Tabel 1c). Det vil ofte være hensigtsmæssigt at konferere patienten med en specialafdeling. Behandlingssvigt kan gradueres som:

–   Absolut behandlingssvigt: Hvis BMD er mindsket med mere end ca. 3% i ryg eller 5% i total hip sv.t. least significant changes (LSC – jf. Afsnit 6.2). Hvis der ikke er nogen oplagt forklaring på den manglende effekt, bør der skiftes til en anden behandling (evt. i.v.-administration)

–   Relativt behandlingssvigt: Hvis BMD måles til mindre end udgangsværdien, men hvor ændringen er mindre end LSC. Manglende stigning i BMD under behandling med strontiumranelat (Afsnit 9.3) bør ligeledes give anledning til en vurdering af muligt behandlingssvigt. Det anbefales at vurdere komplians, samt hvorvidt det vil være hensigtsmæssigt at forsøge med et andet præparat, herunder evt. et ændret doseringsmønster.

10.7. Behandlingsvarighed/ændret behandlingsregime ved høj alder

Den optimale behandlingsvarighed af patienter med osteoporose er fortsat uafklaret. Hos de fleste må der tilrådes behandling i mere end 10 år (muligvis livslang behandling) – det gælder i særdeleshed patienter, som tidligere har haft en lavenergifraktur. Hos patienter uden frakturanamnese tyder en undersøgelse på, at behandling med alendronat kan forsøges seponeret efter 5 års behandling, uden at dette fører til en øget frakturrisiko (Evidensniveau II) (7). Hos patienter ældre end 65-70 år anbefales det endvidere at vælge et præparat med dokumenteret effekt (sv.t. Evidensniveau I) over for hoftenære frakturer (Tabel 8). Anbefalinger vedr. behandlingsvarighed og forslag til ændret behandlingsregime ved høj alder fremgår af Tabel 11.

10.8 Komplians (Baggrundsartikel: Kompliance)

Som ved andre kroniske sygdomme med vekslende grad af symptomer er komplians med medicinsk behandling af osteoporose ikke god. Flere undersøgelser har vist, at patienter, der har dårlig komplians med behandling, har en reduceret effekt af behandlingen, både målt som reduktion af knogleomsætning, stigning i BMD og reduktion af frakturrisiko (8;9) . Andre studier har vist, at administrationsform og ikke mindst administrationshyppighed har afgørende betydning for patienternes komplians, men selv med behandling med uge- eller månedstabletter er komplians i mange tilfælde ikke god nok til, at hverken patienter eller samfund opnår den effekt af behandlingen, som kan forventes på baggrund af de kliniske studier.

Faktaboks 13. Forhold, der forbedre kompliance

 Figur 1. Indikation for osteoporosebehandling hos mænd > 50 år.

Tabel 10. Kriterier (per 5/3-12) for tildeling af tilskud til antoresorptive lægemidler.

Tabel 11. Anbefalede behandlingsvarighed hos ældre patienter

Referenceliste

1. Khosla S, Melton LJ, III. Osteopenia. N Engl J Med 2007; 356:2293-2300. [Medline]

2. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention DaT. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2001; 285:785-795. [Medline]

3. Rhoden EL, Morgentaler A. Risks of Testosterone-Replacement Therapy and Recommendations for Monitoring. N Engl J Med 2004; 350:482-492. [Medline]

4. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, Miller P, Kendler D, Graham J et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med 2000; 343:604-610. [Medline]

5. Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C et al. Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med 2007;NEJMoa074941. [Medline]

6. Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, Adami S, Syversen U, Diez-Perez A et al. The effect of teriparatide [human parathyroid hormone (1-34)] therapy on bone density in men with osteoporosis. J Bone Miner Res 2003; 18:9-17. [Medline]

7. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, Cauley JA, Levis S, Quandt SA et al. Effects of Continuing or Stopping Alendronate After 5 Years of Treatment: The Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): A Randomized Trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2006; 296:2927-2938. [Medline]

8. Siris ES, Harris ST, Rosen CJ, Barr CE, Arvesen JN, Abbott TA et al. Adherence to bisphosphonate therapy and fracture rates in osteoporotic women: relationship to vertebral and nonvertebral fractures from 2 US claims databases. Mayo Clin Proc 2006; 81:1013-1022. [Medline]

9. Yood RA, Emani S, Reed JI, Lewis BE, Charpentier M, Lydick E. Compliance with pharmacologic therapy for osteoporosis. Osteoporos Int 2003; 14:965-968. [Medline]

Baggrundsartikel: GK og osteoporose

Figur 2. Indikation for frakturprofylakse hos mænd og kvinder i behandling med systemisk glukokortikoid.

Systemisk behandling med glukokortikoid (GK) påvirker knoglevævet via multiple mekanismer. GK hæmmer knogleformationen, mindsker den intestinale kalciumabsorption, inducerer en relativ hypogonadisme og forårsager myopati. Tilsammen fører disse effekter til knogletab og en øget risiko for fraktur (1).

11.1. Effekter på BMD

Behandling med systemisk GK resulterer i et dosisafhængigt knogletab, som er mest udtalt det første år af behandlingen, hvor nogle studier har vist, at BMD reduceres med mere end 20% (2). Knogletabet er mest udtalt i områder med meget trabekulært knoglevæv som f.eks. i columna. Behandling med høje kumulerede doser af inhaleret GK er ligeledes associeret med en nedsat knoglemasse (3).

11.2. Frakturrisiko

I en metaanalyse er der påvist en dosisafhængig øget forekomst af alle typer af frakturer ved systemisk behandling med GK (4). Det er estimeret, at 30-50% af patienter i kronisk behandling med systemisk GK vil pådrage sig en fraktur. Danske studier har tillige vist, at behandling med topisk appliceret GK, i samme doser som systemisk steroid, øger såvel den overordnede risiko for fraktur som risikoen for hoftenære frakturer (5;6). Risikoen for fraktur er øget i op til 1 år efter ophør af behandling med GK.

11.3. Frakturprofylakse ved behandling med systemisk steroid

Lavest mulige dosis GK bør anvendes i så kort tid som muligt. Figur 2 viser et flowdiagram, som kan vejlede ved udredning og iværksættelse af frakturprofylakse hos patienter i behandling med systemisk GK. Samtidigt med, at der ordineres systemisk GK, bør der iværksættes non-farmakologisk livsstilsintervention, herunder et dagligt tilskud med minimum 800 mg kalcium i kombination med minimum 800 IE (20 mikrogram) D-vitamin. Ved et lavt habituelt kostindtag af kalcium (<800 mg/dag) kan det daglige tilskud øges til 1.200 mg kalcium. Patienten bør DXA-scannes og vurderes m.h.p. indikation for røntgenundersøgelse  af columna thoracolumbalis m.h.p. diagnostik af evt. kompressionsfraktur. Det bemærkes at ved en planlagt behandling med prednisolon svarende til mere end 5 mg prednisolon dagligt i 3 måneder (svarende til en akkumuleret dosis på 450 mg prednisolon) bør der umiddelbart iværksættes farmakologisk behandling allerede ved en T-score < -1,0. Patienter med kompressionsfrakturer i columna bør vurderes m.h.p. mulighed for at opnå tilskud til knogleana­bolbehandling med teriparatid. Ved glukokortikoidinduceret osteoporose er der kun dokumenteret effekt (Evidensniveau I) af farmakologisk behandling med alendronat, etidronat, risedronat eller teriparatid (7-9).

11.4. Frakturprofylakse ved behandling med lokalt appliceret steroid

Patienter i behandling med lokalt appliceret GK bør tilrådes non-farmakologisk livsstilsintervention. Ved højdosisbehandling som f.eks. inhalationsbehandling med >800 mikrogram beclometason per dag eller kutan brug af stærkt og meget stærkt virkende glukokortikoider i mere end 3 måneder anbefales det, at behandlende læge overvejer, om der bør foretages en DXA-scanning og iværksættes farmakologisk behandling ved T-score ≤ -2,5 (Evidensniveau IV).

11.5. Opfølgning og behandlingsvarighed

Patienter i behandling med GK bør følges med en regelmæssig DXA-scanning. Behandling med bisfosfonat bør opretholdes i mindst 1 år efter ophør af behandling med GK. Mange af de patienter, som behandles med GK, har også andre risikofaktorer for fraktur (Tabel 1c), hvorfor der ofte vil være indikation for fortsat behandling med et antiresorptivt lægemiddel.

Figur 2. Indikation for frakturprofylakse hos mænd og kvinder i behandling med systemisk glukokortikoid. Se tekst for supplerende oplysninger.

Referenceliste

1.   Canalis E, Mazziotti G, Giustina A, Bilezikian J. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathophysiology and therapy. Osteoporosis International 2007; 18:1319-1328.

2.   Gennari C, Imbimbo B. Effects of prednisone and deflazacort on vertebral bone mass. Calcif Tissue Int 1985; 37:592-593.

3.   Israel E, Banerjee TR, Fitzmaurice GM, Kotlov TV, LaHive K, Leboff MS. Effects of inhaled glucocorticoids on bone density in premenopausal women. N Engl J Med 2001; 345:941-947.

4.   van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002; 13:777-787.

5.   Vestergaard P, Olsen ML, Paaske JS, Rejnmark L, Toft SH, Mosekilde L. Corticosteroid use and risk of hip fracture: a population-based case-control study in Denmark. J Intern Med 2003; 254:486-493.

6.   Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Fracture risk associated with systemic and topical corticosteroids. J Intern Med 2005; 257:374-384.

7.   Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, Liberman UA, Emkey RD, Seeman E et al. Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001; 44:202-211.

8.   Kanis JA, Stevenson M, McCloskey EV, Davis S, Lloyd-Jones M. Glucocorticoid-induced osteoporosis: a systematic review and cost-utility analysis. Health Technol Assess 2007; 11:iii-xi, 1.

9.   Saag KG, Shane E, Boonen S, Marin F, Donley DW, Taylor KA et al. Teriparatide or Alendronate in Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. N Engl J Med 2007; 357:2028-2039.

Smerte ved osteoporotiske kompressionsfrakturer i columna er typisk lokaliseret til frakturniveauet og har næsten aldrig radikulære kvaliteter, idet medulla og nerverødder sjældent påvirkes. Ved tegn på nerverodspåvirkning bør patienten udredes for ustabil fraktur og for anden årsag til smerterne. Smerterne opstår ofte akut og aftager som regel over uger til måneder. Ved multiple kompressionsfrakturer kan der opstå kroniske smerter.

12.1. Farmakologisk smertebehandling (Baggrundsartikel: Smertebehandling)

Smerter fra kompressionsfrakturer i ryggen kan være vanskelige at behandle og underbehandles ofte (1). Der foreligger ingen egentlige undersøgelser af smertebehandling ved osteoporose. Figur 3  viser forslag til strategi for analgetisk behandling af rygsmerter forårsaget af kompressionsfrakturer (Evidensniveau IV). Hensigten med smertebehandlingen er at opnå et acceptabelt niveau for funktionssmerter. Efter et nyligt rygsammenfald er det sjældent muligt at opnå smertefrihed, når patienten ikke er i hvile, navnlig ikke i de første dage til uger efter frakturen. I denne periode anbefales hyppige hvil på fladt leje. Egentligt sengeleje må frarådes, da immobilisation øger knogletabet. Blokadebehandling af sekundære myoser er sjældent indiceret og bør kun foretages af erfaren læge m.h.p. at undgå pneumothorax.

12.2. Fysioterapi

Træning eller »mobilisering« anvendes, men der findes ingen træningsprogrammer med dokumenteret effekt. Erfaringsmæssigt er der smertelindrende effekt af træning i bassin, herunder varmtvandsbassin. Varme og kolde pakninger samt massage anvendes på nogle hospitalsafdelinger i den akutte fase, men effekten er ikke dokumenteret. Mulige effekter af akupunktur, laserterapi og transkutan nervestimulation (TNS) er ikke undersøgt hos patienter med osteoporose, og disse metoder kan ikke anbefales (Evidensniveau IV).

12.3. Korsetbehandling

Blødt støttekorset m.h.p. smertepalliering anvendes kun sjældent. I teorien stimuleres proprioceptionen således, at patienten undgår at komme ud i smertefulde yderstillinger. Effekten er aldrig undersøgt hos patienter med osteoporotiske sammenfald. Blødt støttekorset kan formentlig være en hjælp i den akutte fase, men er til mere besvær end gavn ved langvarigt brug. Stift støttekorset kan ikke anbefales, da det øger risikoen for knogletab (Evidensniveau IV).

12.4. Smerteklinik

I svære tilfælde kan patienter henvises til en smerteklinik. Her vil man ud over medicinjustering ofte kunne tilbyde kognitiv smerteterapi.

12.5. Perkutan vertebroplastik (PV) og kyphoplastik (PK) (Baggrundsartikel: Vertebroplastik og kyphoplastik)

Ved PV injiceres knoglecement transkutant gennem pediklerne ind i det frakturerede hvirvellegeme. PV kan i næsten alle tilfælde udføres i lokalbedøvelse, og patienterne kan mobiliseres efter få timer. PK adskiller sig fra PV ved, at man forud for installation af knoglecement ekspanderer det kollaberede hvirvellegeme ved hjælp af et ballonkateter, der er indført i hvirvellegemet. Begge metoder fører til en umiddelbar smertelindring, men i forhold til konventionel smertebehandling er der ikke forskel i smerteintensiteten efter 6 måneder (2). Komplikationerne til indgrebet er sjældne, men omfatter alvorlige tilstande som cementudsivning til spinalkanal og rodkanaler, evt. kompliceret med nervekompression, samt cement-lungeemboli og blødninger. Langtidseffekten af PV og PK er ukendt, herunder om behandlingen øger risikoen for frakturer i nærliggende vertebrae.

PV og PK må indtil videre anses for at være eksperimentel behandling og bør derfor som hovedregel kun tilbydes patienter som led i veldesignede videnskabelige undersøgelser.

Figur 3. Forslag til farmakologisk smertebehandling af osteoporotiske kompressionsfrakturer i columna.

Osteoporose er en systemisk knoglesygdom, som også afficere kæbeknoglerne. BMD i hofte og ryg korrelerer signifikant med mængden af knoglevæv i kæben (1). I tværsnits- og kohortestudier er der påvist sammenhæng mellem BMD og forekomsten af periodontitis, kæbekamsatrofi og tandtab (2;3). Da lidelser i mundhulen og osteoporose imidlertid har sammenfaldende risikofaktorer som f.eks. rygning og mangel på D-vitamin kan sammenhængen imidlertid ikke siges at være entydigt dokumenteret. I et randomiseret kontrolleret forsøg er et dagligt tilskud gennem 3 år af 500 mg kalcium og 700 IE D-vitamin vist at føre til en signifikant reduceret risikoen for tandtab (RR 0,4; 95% KI 0,2-0,9) (4). Mangel på D-vitamin er associeret med en øget risiko for fæstetab hos mænd og kvinder ældre end 50 år (5). I randomiserede kontrollerede forsøg er behandling med alendronat vist at mindske både knogletabet hos patienter med lavt BMD og graden af periodontitisforandringer (6-9). Odontologiske bivirkninger til behandling med bisfosfonater i de doser, der anvendes ved behandling af osteoporose i form af aseptisk kæbenekrose, er kun rapporteret i meget sjældne tilfælde (estimeret hos 1 ud af 10.000 til 1 ud af 100.000 patienter) (10).

Baggrundsartikel: Støtteordninger

14.1. Medicintilskud

Ved behandling med antiresorptive eller knogleanabole lægemidler kan der søges om enkelttilskud til behandlingen hos Lægemiddelstyrelsen. Kriterierne for at opnå tilskud revideres jævnligt. De aktuelle kriterier for enkelttilskud til hhv knogleanabol (Tabel 9)  og antiresorptiv-(Tabel 10) behandling er anført både på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside  samt i Lægemiddelkataloget under de enkelte præparater. Hvis en patients samlede egenbetaling til medicin på årsbasis overstiger 3.490 kr  (år 2010-niveau) bør der tillige søges om kronikertilskud – f.eks. ved behandling med Forsteo® eller Preotact®. Der ydes ikke offentligt tilskud til kalcium- og D-vitamin-præparater, men patienter, som er medlem af Sygeforsikringen Danmark, kan ofte få refunderet en del af udgiften, hvis præparaterne er udskrevet på recept.

14.2. Hjælpemidler

Ved behov for stok, rollator, tang o.l. kan der søges om kommunalt tilskud. På www.social.dk findes vejledning om støtte til hjælpemidler og forbrugsgoder.

14.3. Revalidering/fleksjob

Ved behov herfor rettes der henvendelse til en kommunal sagsbehandler.

14.4. Rekreationsophold

Ved funktionstab i bevægeapparatet kan bopælsregionen dække udgifter til behandling og pleje ved rekreationsophold (jf. lov om frit sygehusvalg). Befordringsudgifter afholdes af patienten selv. Sygeforsikringen ”danmark” yder tilskud til kur- og rekreationsophold efter længere tids sygdomsbehandling. På hjemmesiden for Sygeforsikringen ”danmark” findes en liste over godkendte kuranstalter og rekonvalescenthjem.

Baggrundsartikel: Organisation og fremtid

Det er et stort problem, at en betydelig del af befolkningen, som ifølge de generelle anbefalinger burde tilbydes undersøgelse for osteoporose, aldrig når frem til denne. Ligeledes er det et problem, at en del patienter med behov for behandling, aldrig påbegynder eller fuldfører en sådan behandling. Organisation af indsatsen over for osteoporose bør tilstræbe at ændre på disse forhold og bør tilpasses lokale rutiner og procedurer.

Indsatsen mod osteoporose bør sigte mod:
– at øge antallet af undersøgelser af personer med risiko for osteoporose
– at tilvejebringe et rationelt og kvalitetssikret undersøgelsesapparat
– at udarbejde ensartede forebyggelses- og behandlingsanbefalinger
– at dokumentere indsatsen
– at sikre en fortsat opdatering i takt med udviklingen inden for feltet

15.1. Opsporing af personer med risikofaktorer for udvikling af osteoporose

Sygdommens hyppighed gør, at en generel og løbende oplysningskampagne over for befolkningen er nødvendig – i denne sammenhæng har patientforeningen også en væsentlig rolle.

Patientforløbsprogrammer kan være med til at sikre, at patienter med risikofaktorer modtager relevant udredning og behandling. Særlig opmærksomhed bør rettes mod patienter med lavenergifrakturer og patienter i behandling med glukokortikoid.

15.2. Organisering af specialistfunktion

DKMS anbefaler, at en samlet vurdering af DXA-scanning, risikoforhold og behandlingsanbefalinger foretages af speciallæge eller læge med særlig interesse for osteoporose, hvorefter evt. opstart af behandling kan foregå ved henvisende læge.

15.3. Tilskudsregler

I Danmark er skal der søges om individuelt tilskud til osteoporosebehandling. På sigt vil det angiveligt være hensigtsmæssigt at tildele generelt tilskud til antiresorptive lægemidler for at lempe det administrative arbejde. Derimod vurderes tilskudsreglerne for anabol behandling fortsat at være hensigtsmæssige.

15.4. Patientmedinddragelse

Bekæmpelse af en livsstilssygdom som osteoporose kræver en stor pædagogisk indsats. Dette kan gøre på individuel basis såvel som i patientskoler. DKMS anbefaler, at der indføres patientskoler med et tværfagligt undervisningsteam.

Patienter og fagpersoner kan få yderligere information, hjælp og vejledning hos Osteoporoseforeningen.

Medlemmer har adgang til en række fordele:

• Medlemsblad 4 gange årligt med artikler og nyheder om behandling, kost og motion.
• Personlig rådgivning hos speciallæger, sygeplejerske, fysioterapeut og klinisk diætist.
• Adgang til adskillige lokale og digitale foredrag og fællesskaber.
• Inspiration til knoglesund hverdag – både kost, kosttilskud og træning.

Osteoporoseforeningen arbejder endvidere for at øge kendskabet til sygdommen, sætte den på den politiske dagsorden og støtte patientnær forskning.

Et medlemskab koster 300 kr./år.
Er man pensionist, er kontingentet 225 kr./år.

Kontakt for yderligere oplysninger:
Osteoporoseforeningen,
Park Alle 5, 1, 8000 Århus C
Tlf. 8613 9111
E-mail: info@osteoporose-f.dk

www.osteoporose-f.dk