Sekundær frakturforebyggelse

Kommissorium for arbejdsgruppe om sekundær profylakse af osteoporotiske frakturer

Osteoporotiske frakturer udgør en betydelig sundhedsbyrde. Der er årligt mere end 20.000 osteoporotiske brud i Danmark fordelt på 9.000 hoftebrud, 9.000 underarmsbrud og 3.500 kliniske vertebrale frakturer. Hos patienter med osteoporotiske hoftefrakturer er ét-års mortaliteten ca. 25-35 %, hvilket overstiger dødeligheden blandt de mest aggressive cancerformer, og 50 % af patienterne bliver afhængige af hjælp fra andre resten af livet.

En af de væsentligste risikofaktorer for en ny osteoporotisk fraktur er, at man tidligere har haft lavenergi-fraktur. Det er derfor vigtigt at identificere patienter med eksisterende lavenergi-frakturer og udrede og behandle disse for eventuel osteoporose for at forebygge nye frakturer. I Danmark er det for nuværende en betydelig underbehandling af disse patienter. Udenlandske studier viser imidlertid, at det er omkostnings-effektivt at identificere, udrede og behandle patienterne.

Dansk Knoglemedicinsk Selskab (DKMS) ønsker derfor at nedsætte en arbejdsgruppe med det formål at tilvejebringe nationale retningslinjer for, hvorledes patienter med lavenergi-frakturer identificeres, udredes og behandles for at forebygge nye frakturer. Inspireret af udenlandske modeller påtænkes det at beskrive en såkaldt fracture liaison service (FLS), der er karakteriseret ved, at én eller få nøglepersoner på et sygehus identificerer patienterne og iværksætter udredning og behandling i samarbejde med relevante specialer. Det er hensigten at alle kliniske specialer, der har med patienterne at gøre, skal involveres i arbejdsgruppen.

DKMS er bekendt med, at Dansk Selskab for Geriatri (DSG) og Dansk Ortopædisk Selskab (DOS) i øjeblikket arbejder på en rapport om ortogeriatri. Der lægges derfor op til, at rapporten om sekundær frakturprofylakse skal integreres med denne, så der ikke bliver faglige uoverensstemmelser og konfliktpunkter de to rapporter imellem. Eventuelt kan de to rapporter sammenskrives til én samlet om udredning og behandling af osteoporotiske frakturer.

Medlemmer

  • Kim Brixen
  • Bente Langdahl
  • Peter Vestergaard
  • Jens-Erik Bech Jensen
  • Pia Eiken
  • Torben Harsløf
Medlemmer
Pernille Hermann

Tanja Sikjær

Charlotte Tofteng

Tove Stenum

Anette Riis Madsen

DXA beskrivelser

Kvaliteten af besvarelserne af DXA skanningerne er svingende i Danmark, hvilket ikke er optimalt. Der arbejdes på udarbejdelse af retningslinjer for besvarelse af DXA skanninger. Arbejdsgruppen vil bl.a. vurdere muligheden for at formalisere uddannelsen af dem, der foretager DXA skanningerne, ligesom der skal være standarder for såvel dem, der beskriver skanningerne, som selve besvarelsen.
Arbejdet forventes afsluttet i efteråret 2013.

Samarbejde med Dansk Bryst Cancer Gruppe

På vegne af Dansk Bryst Cancer Gruppes (DBCG) Medicinske Udvalg rettes hermed henvendelse til Dansk Knoglemedicinsk Selskab med henblik på nedsættelse af en fælles arbejdsgruppe, der kan udarbejde et forslag til fælles retningslinjer for: Dels hvilke af de patienter, der får adjuverende medicinsk behandling for tidlig brystkræft, der bør tilbydes DEXA-scanning og hvornår, dels hvilke af de herved påviste osteopene patienter, der behøver farmakologisk intervention.
Man har i de senere år haft tiltagende fokus på eventuelle senfølger af den adjuverende medicinske behandling efter operation for brystkræft. Den veldokumenterede øgede risiko for osteoporose under adjuverende behandling med aromatasehæmmere (AI) har således i DK ført til rutinemæssig DEXA-scanning i forbindelse med opstart på denne behandling. Alle kvinder i AI-behandling anbefales endvidere daglig indtagelse af kalk og D-vitamin.
Patienter, der får adjuverende kemoterapi, får en del prednisolon (min. 1350 mg) i forbindelse med behandlingen, og er de præmenopausale, må en betydelig del af dem også forventes at komme førtidigt i menopause. Endvidere vil præmenopausale patienter med hormonreceptor-positive tumorer efter endt kemoterapi også blive tilbudt adjuverende behandling med tamoxifen (TAM), som – modsat hos de postmenopausale – har en antagonistisk effekt på knoglerne. Der er dog på nuværende tidspunkt ikke konsensus i DBCG om, at disse patienter rutinemæssigt skal tilbydes DEXA-scanning i forbindelse med behandlingsstart. DEXA-scanning af denne patientgruppe foretages således kun nogle steder i landet.
DBCG ønsker evidens for, at den korte periode (4,5 md) med intermitterende prednisolon hver 3. uge under kemoterapien har en vedvarende negativ effekt på knogletætheden. Vi påtænker i denne sammenhæng et landsdækkende studie til nærmere afklaring heraf.
Hvis patienter i AI-behandling findes osteopene, følges de i henhold til lokale retningslinjer med yderligere DEXA-scanninger, men uden intervention. Dette på trods af, at de har op til 5 års fortsat AI-behandling foran sig.
Hvis patienter, som skal have kemoterapi og dermed en del prednisolon, findes osteopene, forslår Pia Eiken et al. i Ugeskrift for Læger i februar 2011, at der interveneres farmakologisk med en enkelt behandling med i.v. zoledronsyre. Dette på baggrund af en kendt øget frakturrisiko hos osteopene patienter, der udsættes for en mindre mængde prednisolon end den ovenfor nævnte, men hvor prednisolonen til gengæld gives dagligt modsat de pulsbehandlinger, der anvendes i forbindelse med kemoterapi. Seneste opgørelse på AZURE-studiet tyder dog på, at det går de præ- og perimenopausale brystopererede kvinder dårligere, når de får i.v. zoledronsyre som supplement til den adjuverende medicinske behandling.
Alt i alt er der således flere spørgsmål, som vi mener med fordel kunne drøftes de to selskaber imellem med mulighed for konsensusbeslutninger, hvor evidens ikke haves.

Vi håber således, at vi kan etablere en fælles arbejdsgruppe, der kan komme med et forslag til fremtidige retningslinjer.

Medlemmer

  • Pernille Hermann
  • Torben Harsløf